李志鵬，王景泉，陸勇祥，柳垂亮

禪城區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528031

0 前言

氣管插管是臨床麻醉和急危重癥救治的基本醫(yī)療技術(shù)之一，是成功進(jìn)行有效氣道管理的前提和重要保證[1]。然而，實際臨床麻醉工作中，由于各種病理性氣道或頸部解剖學(xué)異常和損傷常常會給氣道管理帶來困難，出現(xiàn)面罩通氣困難、氣管插管困難或失敗等，如處理不當(dāng)，輕者氣道損傷、麻醉失敗等，重者則可能因為嚴(yán)重通氣障礙而缺氧，甚至窒息死亡[2-4]。據(jù)報道，50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)或失敗引起的[5]。因此，完善的工具、熟練掌握多種困難氣道處理方法和正確決策、有序地組織工作是處理好困難氣道的關(guān)鍵[6-7]。為加強氣道管理培訓(xùn)，提高我科現(xiàn)有氣道處理工具的使用效果，便于存取及管理維護(hù)，將其加以整合，組配成“氣道管理航空母艦”或“氣道急救車”（簡稱氣道車），既能根據(jù)病人情況、操作者應(yīng)用效果來方便選擇工具，又能滿足快速機動的要求，從而減少氣道危象，提高救治成功率?，F(xiàn)介紹我科氣道車的配置和臨床應(yīng)用情況，供同行分享與參考。

1 氣道車的基本結(jié)構(gòu)

氣道車的主體材質(zhì)及結(jié)構(gòu)為不銹鋼板面、ABS模具成型的臺面、鋁合金型材立柱。氣道車正側(cè)面，見圖1；氣道車后面，見圖2。臺面安裝不銹鋼圍欄，配有伸縮式工作記錄板。車體配有6個鋼制噴塑抽屜，抽屜內(nèi)部配有ABS隔板可靈活調(diào)節(jié)使用空間，抽屜復(fù)位后可同時鎖閉，便于安全存放。車體右側(cè)配有一鏡箱，可存放3條纖維支氣管鏡（纖支鏡），并可鎖閉，自行添裝紫外線燈管1條，定期殺菌消毒。車體后配有電源插座和氧氣瓶托架。車體配有4只超靜音腳輪，每只腳輪帶有剎車裝置，便于停放。

2 氣道車的具體配置

根據(jù)臨床經(jīng)驗及條件配置氣道處理急救車，包括氣道車臺面擺放Shikani硬桿可視喉鏡，右側(cè)鏡箱置放纖維支氣管鏡，車體后側(cè)攜帶4 L小氧氣瓶（圖1～2）。

上下層抽屜排放器械和藥品遵從“從簡單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)”的基本原則。

（1）第1層抽屜擺放輔件1：丁卡因粉劑、5%利多卡因凝膠、咽喉噴霧管、硬嘴噴霧器、氣管插管鉗、開口器及舌鉗各1把。

（2）第3層抽屜擺放輔件2：聽診器、多種型號的吸痰管、各種普通及特殊面罩。

（3）第3層抽屜擺放上氣道通氣管：多種型號的第一代及第三代喉罩、鼻咽管、自制口咽管、普通口咽管。

（4）第4層抽屜擺放氣管導(dǎo)管：各種大小型號的普通氣管導(dǎo)管、鋼絲加強氣管導(dǎo)管、小兒及成人插管芯、Aintree氣管插管導(dǎo)管、交換管、各種導(dǎo)管接頭。

（5）第5層抽屜擺放喉鏡：成人及嬰幼兒型的Macintosh喉鏡、Airtraq可視喉鏡、HPHJ電子視頻喉鏡、光棒。

（6）第6層抽屜擺放有創(chuàng)器械：Melker急診環(huán)甲膜切開導(dǎo)管套裝、自制環(huán)甲膜穿刺針及接頭、自制逆行氣管插管裝置、氣管切開裝置（撐開鉗、穿刺套針、擴張管、導(dǎo)引鋼絲）、氣管切開套管、呼吸囊。

3 氣道緊急處理的流程和指引

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制定了困難氣道管理專家意見，使困難氣道的處理規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確，有利于降低腦損傷、呼吸心跳驟停、氣道損傷等不良后果的發(fā)生率[8]。根據(jù)科室人員和設(shè)備情況，按照氣道管理實踐指南、困難氣道處理的思路，制定了簡便可行的氣道處理流程和指引，如已預(yù)料的困難氣道流程圖、未預(yù)料的困難氣道流程圖、成人常規(guī)麻醉誘導(dǎo)中出現(xiàn)意外困難插管處理原則、不能插管及不能通氣情況下的急救技術(shù)等。將這些流程和指引圖示打印后過塑成卡片，掛在氣道急救車上，平時認(rèn)真培訓(xùn)熟記處理原則，以便遇到困難氣道時能及時無誤地處理。另外，在急救車上貼示氣道處理指導(dǎo)專家及通訊錄，以便能及時得到指導(dǎo)性意見。

4 氣道緊急處理方法的培訓(xùn)和演練

利用電子氣管插管模型進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，按照上述氣道處理流程和指引，先面罩給氧，再氣管插管，遇困難氣道時，借助先簡單后復(fù)雜的輔助工具協(xié)助完成，迫不得已時行有創(chuàng)法開放氣道。在日常工作中，要求麻醉醫(yī)生對氣道急救車上各種氣道工具的擺放位置極為熟悉，同時要熟練地掌握所有氣道工具的使用。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行模擬困難氣道緊急處理演練。

5 氣道車的管理程序

在器械室墻面張貼“氣道急救車”牌子下，固定擺放氣道車，由專人負(fù)責(zé)管理，平時將氣道車內(nèi)藥品、器材準(zhǔn)備好，熟記氣道車內(nèi)各層存放物品的位置、數(shù)量等，定期檢查以確保器械性能良好。各抽屜及側(cè)柜不上鎖，以便在緊急需要時，可快捷地推動氣道車到處理現(xiàn)場即可使用，避免因找鑰匙開抽屜等耽誤時間。用后按時補充車內(nèi)物品，進(jìn)行清潔消毒，最后認(rèn)真填寫管理使用記錄。

6 臨床應(yīng)用案例

6.1 上氣道重度梗阻患者的急救處理

一位三月前因喉癌行半喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,急送至手術(shù)室擬在氣管插管全麻下行氣管切開并支撐喉鏡檢查術(shù)。入室時，患者紫紺面容，被迫坐位，呼吸困難，三凹征明顯。由于喉癌術(shù)后致上氣道解剖已經(jīng)“面目全非”，無法觸及環(huán)甲膜及氣管。此時，立即啟動氣道急救機制，氣道急救車到位，所有人員快速準(zhǔn)備藥物及器械待用。先用咽喉噴霧管進(jìn)行口咽腔粘膜表麻，操作者持Shikani喉鏡站在患者前右側(cè)，嘗試經(jīng)口氣管插管，在頸部光斑引導(dǎo)下，不到1 min便插管成功，患者呼吸困難癥狀立刻緩解，給予麻醉藥物后平躺于手術(shù)床上開始手術(shù)。

6.2 困難氣管插管患者的緊急處理

一位頸部甲狀腺手術(shù)患者，麻醉前評估為無明顯困難氣道體征。常規(guī)誘導(dǎo)后，出現(xiàn)面罩通氣不能，胸部聽診呼吸音較弱。推來氣道急救車，將Aintree氣管插管導(dǎo)管套在纖支鏡外，經(jīng)特殊插管接頭進(jìn)入喉罩，在繼續(xù)喉罩通氣情況下，纖支鏡尋找聲門，1 min后，纖支鏡引導(dǎo)Aintree導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，隨后退出纖支鏡和喉罩，最后由Aintree導(dǎo)管成功引導(dǎo)氣管導(dǎo)管置入，行機械控制通氣，患者體征恢復(fù)正常值。

7 結(jié)論

總之，我科多例急癥氣道的成功救治均得益于日常氣道管理培訓(xùn)及氣道急救車。氣道急救車不但可以促進(jìn)麻醉醫(yī)生對術(shù)前氣道評估和準(zhǔn)備的重視，提高困難氣道處理工具和方法使用頻率，還可以開闊處理困難氣道的思路，因此，建議麻醉科至少配備一輛氣道處理急救車，從而減少出現(xiàn)氣道危象的機會，保障病人的生命安全。

[1]柳垂亮,李玉娟,鐘德勇,等.Shikani可視喉鏡在清醒危重患者氣管插管中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(6):635-639.

[2]陳駿萍.困難氣道處理新進(jìn)展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2012,24(2):129-130.

[3]田鳴,左明章,鄧曉明.困難氣道處理快捷指南[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,3(10):103-107.

[4]于布為,吳新民,左明章,等.困難氣道管理指南[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):93-98.

[5]M Popat,V Mitchell,R Dravid,et al.Difficult airway society guidelines for the management of tracheal extubation[J].Anaesthesia,2012,67(3):318-340.

[6]豐浩榮,許鵬程,廖強,等.平戰(zhàn)結(jié)合氣道處理急救車的研制[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2011,26(1):47-50.

[7]Kenneth H Butler,Brian Clyne.Management of the difficult airway:alternative airway techniques and adjuncts[J].Emerg Med Clin N Am,2003,21(2):259-289.

[8]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.困難氣道管理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(3):200-203.