許少睿，項玉梅，樓文勝，蘇浩波

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 介入科，江蘇 南京 210006

0 前言

肺動脈栓塞是一種較為常見的危害人類健康的肺血管疾患之一[1]，肺動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷肺動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。其可確定肺動脈栓塞的部位、分布和累及范圍，清楚地顯示肺動脈的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)狀況，為肺動脈溶栓和介入器械治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，因此肺動脈DSA圖像的質(zhì)量尤為關(guān)鍵。本文回顧了我院2010年1月～2013年1月的88例肺動脈DSA造影圖像，分析影響肺動脈DSA影像質(zhì)量的相關(guān)因素，旨在改善肺動脈DSA的影像質(zhì)量，并提出質(zhì)量控制措施。

1 材料

1.1 臨床資料

收集我院2010年1月～2013年1月的88例肺動脈DSA影像資料，包括臨床表現(xiàn)缺氧癥狀明顯者25例。其中，男61例，女27例，年齡29～76歲, 平均（59.6±7.3）歲。

1.2 應(yīng)用設(shè)備與對比劑

西門子Artis zee ceiling數(shù)字化平板探測器心血管造影系統(tǒng)，軟件版本VC14h；LF高壓注射器；Cordis 4F豬尾巴導(dǎo)管、對比劑為碘海醇注射液（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。

2 方法

以Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股靜脈穿刺插管，選擇至右心室或肺動脈主干造影。采集視野為48 cm，F(xiàn)PD橫板采集；造影劑流率8～15 mL/s, 總量20～35 mL；壓力限值600PSI、DSA采集序列為15～25 f/s、X射線曝光延遲2 s。患者仰臥正位，屏氣攝影，采集至升主動脈并顯影。

由1位主管技師和2位副主任醫(yī)師采用雙盲法對88例肺動脈DSA影像用主觀評價法作質(zhì)量分析[3]。分為優(yōu)、良、差3組：肺動脈血管清晰，邊緣銳利，對比度適宜，無明顯偽影或心緣處輕微心搏偽影者為優(yōu)；肺動脈DSA影像伴有明顯偽影，肺動脈與周圍組織對比欠佳，但尚能達(dá)到診斷目的者為良；肺動脈血管不能清晰顯示，偽影嚴(yán)重或多種偽影并存，不能達(dá)到診斷目的者為差。

統(tǒng)計3組影響圖像質(zhì)量因素所占比例，確定影響肺動脈DSA影像質(zhì)量的因素。

3 結(jié)果

88例DSA影像中優(yōu)41例（圖1）占46.6%；良31例，占35.2%；差16例（圖2）占18.2%。產(chǎn)生圖像質(zhì)量下降原因主要與各種運動偽影、飽和狀偽影、導(dǎo)管頭端位置和對比劑應(yīng)用參數(shù)相關(guān)。影響肺動脈DSA圖像質(zhì)量因素，見表1，屏氣動作對圖像質(zhì)量的影響因素，見表2。

圖2 呼吸偽影嚴(yán)重，導(dǎo)管頭端位于右心房，肺動脈各級分支顯示不清。

表1 影響肺動脈DSA圖像質(zhì)量的因素 （出現(xiàn)例數(shù)/分析例數(shù)）

表2 兩種屏氣動作對圖像偽影的影響

兩種屏氣動作對圖像偽影的影響經(jīng)采用χ2檢驗，χ2=52.7212，P<0.001，具有顯著性差異。

4 討論

肺動脈DSA成像區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)密度差異較大，圖像質(zhì)量容易受到呼吸和心臟搏動等多種因素的影響，圖像優(yōu)質(zhì)率相對較低[4]，尤其是多種影響因素并存時，圖像質(zhì)量多較差。

4.1 運動偽影

患者在檢查過程中自主或不自主的呼吸或身體其他部位的運動使Mask像與充盈像像素配準(zhǔn)不良而形成,肺動脈DSA常見的移動偽影主要由呼吸運動和心臟搏動引起[5]。

（1）屏氣不完全。對88例造影，采取兩種屏氣動作：捏鼻閉口強制屏氣組，有46例患者在曝光時采用強制屏氣，只出現(xiàn)了4例移動偽影，且這4例患者曝光時刻血氧飽和度（SpO2）均<90%（光電式測量），患者造影過程中感覺氣短，主動松手、張口引起；主動屏氣組有42例患者在曝光過程主動屏住呼吸，出現(xiàn)32例移動偽影；10例屏氣較好未出現(xiàn)偽影者，是因與患者充分溝通,訓(xùn)練患者屏氣動作,爭取合作,同時采用吸氧措施，使患者在曝光時刻SpO2>95%，患者能主動完全保持屏吸狀態(tài)?？梢娖翚夥椒▽σ种坪粑鼈斡暗闹匾?，同時造影前充分吸氧，提高血液中氧含量，有利于患者控制呼吸。

（2）心臟搏動偽影。這是本組出現(xiàn)最多的偽影，包括優(yōu)質(zhì)圖像也會出現(xiàn)輕微的心搏偽影，但其偽影程度明顯低于呼吸移動偽影，其范圍僅在心臟邊緣的肺組織。高采集幀速率，脈寬小，使每個序列中都有部分影像采集重疊在右心室收縮末期，克服了心臟搏動的干擾而清楚顯示。

4.2 飽和狀偽影

肺野內(nèi)的空氣與充盈的對比劑之間、肺野與胸廓外空間曝光區(qū)之間組織密度相差太大，超過成像設(shè)備的捕捉范圍,使局部視頻信號飽和,成為均勻透亮的無信號區(qū),干擾與之重疊或周圍的有用信號的觀察[6],易形成飽和狀偽影，而影響肺動脈血管的觀察，使總體圖像質(zhì)量下降。88例圖像均使用了濾過片，其中10例產(chǎn)生飽和狀偽影，8例采用了深吸氣屏氣，單層濾過片造影方式，肺野含氣量增大，濾片過薄，濾過作用不足造成?？梢?，造影過程中采用平靜呼吸屏氣方式，可以減少視野中的密度差異；在肺野區(qū)域運用濾過補償裝置, 其濾過補償裝置的厚度應(yīng)與肺臟含氣量成正比，減少飽和狀偽影的發(fā)生率，保證圖像質(zhì)量。

4.3 導(dǎo)管頭端位置與對比劑濃度、流率、流量的選擇

對比劑的使用應(yīng)與導(dǎo)管頭端位置、血流動力學(xué)和病情綜合考慮。DSA顯示血管及病變的能力與X射線的平方根、血管內(nèi)碘濃度兩者的乘積成正比[7]。根據(jù)造影劑-血管直徑關(guān)系可知,肺動脈主干管徑較大，血流較快，應(yīng)提高流率,提高血管內(nèi)碘濃度，形成較密集的血管團(tuán)，但DSA對造影劑的對比信號很敏感,過高的碘濃度還可影響重疊血管的觀察,遮蔽許多有用信息。導(dǎo)管頭端位于肺動脈主干，其對比劑濃度過大，造成肺動脈與周圍肺野密度差異較大，易造成飽和狀偽影，對比劑應(yīng)稀釋使用。本組10例有飽和狀偽影圖像中，2例是因?qū)Ρ葎舛冗^大，肺臟含氣量過大產(chǎn)生的。導(dǎo)管頭端位于右心房，到達(dá)肺動脈主干及其分支時其碘含量被稀釋，造成濃度下降，造成肺動脈顯影淺淡，對比劑應(yīng)不稀釋使用。對比劑流率應(yīng)與導(dǎo)管尖端所在部位的血流速度成正比,使對比劑注入后取代血流而不被稀釋或少稀釋。

4.4 后處理對圖像的影響

X射線曝光延遲2 s，可為減影對提供較多的Mask像，為后處理減影、重新選擇減影對提供更多的配對機(jī)會。采用像素移位，可減少輕微的移動偽影，窗寬、窗位調(diào)節(jié)可適當(dāng)調(diào)節(jié)過飽和現(xiàn)象，優(yōu)化影像的對比度和密度。

綜上所述，減少肺動脈DSA造影失敗率，提高影像質(zhì)量，需要仔細(xì)對待造影過程中每一個環(huán)節(jié)，遵循質(zhì)控措施，多方面綜合考慮才能獲得更好的圖像。

[1]鄭九林,姜王妹,梁宗輝.急性肺動脈栓塞CTA檢查技術(shù)和圖像后處理方法的探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(11):1852-1857.

[2]彭湘暉,布桂林.肺動脈栓塞的影像學(xué)進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(21):5059-5060.

[3]燕樹林,王鳴鵬,余建明,等.全國醫(yī)用設(shè)備使用人員(CT、MR、DSA)上崗考試指南[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2009:31.

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[7]楊燕敏,曹厚德,吳達(dá)明,等.數(shù)字減影血管造影若干技術(shù)要素的研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16(7):693- 694.