文/吳江南

開灤集團公司下發(fā)的[2010]3 號文件規(guī)定，自2010 年1 月1 日起，開灤企業(yè)解放前老工人除了參加唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險， 門診及住院個人自費部分按企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險規(guī)定再次給予報銷。 該補充保險的特點一是可選擇定點醫(yī)院面廣， 涉及唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保所有定點醫(yī)院；二是門診醫(yī)療費報銷95%，住院醫(yī)療費報銷90%， 門診醫(yī)療費報銷比例大于住院醫(yī)療費報銷比例5%；三是報銷費用上不封頂。 這些充分體現(xiàn)了集團公司對老工人的關(guān)懷。

開灤集團公司實行企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險， 為開灤企業(yè)解放前老工人的醫(yī)療提供了有力保障。 但是由于存在門診與住院費用報銷比例不同、 報銷金額不封頂及對定點醫(yī)院監(jiān)督不力等問題，門診醫(yī)療費用逐漸遞增，不合理用藥和過度治療增加了企業(yè)經(jīng)營成本。

一、開灤集團補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析

2010 年1 月1 日， 開灤唐山礦社區(qū)在冊的解放前老工人有386 人，截至2013 年1 月1 日有310 人。 2010 年開灤唐山工傷社保中心為解放前老工人報銷醫(yī)療費共計417 人次， 報銷金額共計781185.63 元；2011 年報銷醫(yī)療費共計439 人次， 報銷金額共計893250.15 元；2012 年報銷醫(yī)療費共計543 人次，報銷金額936442.24元。 隨著人次及金額逐年遞增，解放前老工人醫(yī)療費報銷存在的主要問題越來越突出， 門診醫(yī)療費用占全年醫(yī)療費報銷的比例和金額逐漸增多。 分析原因主要有以下幾點。

1.開灤集團公司[2010]3 號文件規(guī)定的門診醫(yī)療費報銷比例大于住院醫(yī)療費的報銷比例。開灤集團公司解放前老工人住院治療醫(yī)藥費的88%由唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌負擔，開灤集團公司只擔負2%，兩者合計擔負90%，個人擔負10%。 而在門診治療開灤集團公司將擔負95%醫(yī)療費用，個人擔負5%，比住院治療企業(yè)多擔負了93%的費用。 例如：某患者住院治療費用為10000 元，市醫(yī)保統(tǒng)籌負擔8800 元，企業(yè)擔負200 元，個人擔負1000 元；如果是門診醫(yī)療費10000 元，企業(yè)將擔負9500 元，比住院治療多擔負了93%，個人只擔負500 元，比住院治療節(jié)省了5%的費用。 有些適合住院治療的患者為省錢選擇了門診治療， 集團公司也就多擔負了費用。

2.醫(yī)療費報銷金額上不封頂，門診醫(yī)生診斷多、開藥量大、藥品種類多，少則七八種，多則二十來種， 每人每月報銷費用在1000 元至6000元之間不等，最多者達萬元。 醫(yī)療費報銷人次逐年遞增，呈蔓延之勢，加重了企業(yè)經(jīng)營成本。

3. 開灤企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險不屬于唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范疇， 唐山市醫(yī)保不對其發(fā)生費用進行監(jiān)控管理， 社保中心未與醫(yī)療定點醫(yī)院簽訂協(xié)議，缺乏對醫(yī)療定點醫(yī)院的監(jiān)督、獎罰機制。 有些患者會選擇開藥比較寬松的醫(yī)院就診，有些定點醫(yī)院的醫(yī)生為了多創(chuàng)收，也鼓勵和誘導病人多開藥，同時在病歷上作文章，蒙騙醫(yī)保， 醫(yī)保人員發(fā)現(xiàn)問題后只能扣減病人本人的費用，對定點醫(yī)院卻束手無策。

4. 因開灤企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險對門診醫(yī)療費用報銷比例優(yōu)厚且無上限， 患者在門診治療時紛紛放棄使用唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡和慢性病卡。2010 年以來，唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定，持有慢性病卡的病人每個月門診發(fā)生的醫(yī)療費限額控制在280 元～300 元，且逐年減少；開灤企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險規(guī)定，門診醫(yī)療費報銷只適用于慢性病卡限定病種以外的疾病，持有慢性病卡的病人不能重復報銷。 該社區(qū)解放前老工人年齡普遍偏高，因心、腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病被唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險認定為享受慢性病治療待遇的占80%左右。

據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在只有20%的人在使用慢病卡，其余的病人因開藥品種受限及報銷金額限額問題，隱瞞享受慢性病治療待遇的情況，放棄使用慢病卡，增加了企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險負擔。 如果他們使用慢病卡，醫(yī)保報銷金額將減少50%左右。

二、保證醫(yī)療保險資金合理使用的措施

針對上述門診醫(yī)療費用逐漸遞增，不合理用藥和過度治療的現(xiàn)象，建議采取以下措施來保證醫(yī)療保險資金的合理使用。

1.可以參照唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對慢性病的管理辦法， 設(shè)定每月門診醫(yī)療費報銷上限， 如設(shè)定為500元/月，可節(jié)省75%的費用。超過500 元/月以上部分可以繼續(xù)設(shè)定金額階梯式降低報銷比例。 這項工作如果得以實施， 既可以保證病人在門診得到有效治療，也可以控制某些病人和醫(yī)生牟利的空間，起到固本清源的作用。

2.適當提高住院費用二次報銷比例，將個人承擔部分與門診治療持平，協(xié)調(diào)定點醫(yī)院的負責醫(yī)生，如果有適合住院治療的病人應(yīng)合理建議住院治療，由企業(yè)和唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險共同分擔費用，而企業(yè)自身將比報銷門診醫(yī)療費節(jié)約了大約90%的費用。

3. 做好解放前老工人慢性病患者的登記、核對工作，避免重復開藥。將原來開灤醫(yī)保認定的慢性病待遇的老工人與唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險目前重新認定的慢性病待遇的老工人進行核對，將認定人員及病種做好登記，并將相關(guān)規(guī)定通知本人及定點醫(yī)院的負責醫(yī)生，報銷醫(yī)藥費時嚴格審核，發(fā)現(xiàn)問題及時告知，做到責任共擔。

4.完善對醫(yī)療定點機構(gòu)的監(jiān)督、溝通機制。由患者選定2～3 家定點醫(yī)院就醫(yī)，參照唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險條例和河北省工傷醫(yī)療管理條例與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療協(xié)議，定期（每月或每季度）聘請非定點醫(yī)院醫(yī)療專家對大額、問題病歷、藥品使用等進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時通過正常渠道與定點醫(yī)院主管領(lǐng)導溝通，問題嚴重、屢教不改者取消其定點醫(yī)院資格。

開灤唐山礦工傷社保中心對這些問題已高度重視，并逐步采取措施進行糾正，比如認真審核病歷和用藥明細，并向有醫(yī)學臨床經(jīng)驗的醫(yī)生咨詢、動員有符合住院條件的病人住院治療、動員已經(jīng)取得唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險目前重新認定的慢性病待遇的老工人進行重新登記， 在門診治療時主動出示慢病卡，取得了一定效果。 但是這些建議和想法還需要得到上級領(lǐng)導的支持，涉及對企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險細則進行補充和修改，在充分解讀開灤集團公司對解放前老工人補充醫(yī)療保險條例的同時，還需要在今后的工作中實踐和完善，不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題。