鐘鳳蘭 陳寧軍 王秀華 劉春貴

非氣管插管全麻患者的呼吸管理是麻醉過(guò)程管理的重要內(nèi)容。如何確保此類(lèi)患者呼吸道的通暢是其中的重要環(huán)節(jié)。舌后墜是麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因，目前臨床有多種方法防治術(shù)中舌后墜，但都存在一定的缺點(diǎn)[1]。本文筆者通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)觀(guān)察咽部放置帶套囊氣管導(dǎo)管充氣后防治舌后墜的效果，推薦一種簡(jiǎn)單易行的麻醉期間呼吸道管理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例擇期腹盆腔手術(shù)（肝膽、胃或子宮切除）患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組：男8例，女12例，年齡23～65歲，平均（38±18.6）歲，平均體重（58±16.7）kg，麻醉時(shí)間（121±29.4）min，手術(shù)時(shí)間（95±26.1）min；實(shí)驗(yàn)組：男9例，女11例，年齡21～64歲，平均（37±19.3）歲，平均體重（59±18.3）kg，麻醉時(shí)間（118±34.4）min，手術(shù)時(shí)間（93±28.2）min。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，術(shù)前0.5 h肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)袖帶血壓、心電圖、手指末梢血氧飽和度（SpO2）及NI（Narcotrend指數(shù)），麻醉方式選擇硬膜外麻醉復(fù)合靜脈強(qiáng)化麻醉，常規(guī)按相關(guān)手術(shù)要求選擇合適的穿刺間隙完成硬膜外腔穿刺置管操作，妥善固定導(dǎo)管后改平臥位，面罩給氧3 L/min，從硬膜外導(dǎo)管推注2%利多卡因注射液3～4 ml，測(cè)試無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉征象并有正常麻醉平面出現(xiàn)后，追加10～13 ml 2%利多卡因+0.75鹽酸羅哌卡因（1：1混合液），出現(xiàn)穩(wěn)定的麻醉平面后靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，同時(shí)開(kāi)始靶控輸注丙泊酚注射液（得普利麻），效應(yīng)室靶控2 μg/ml，以NI指數(shù)作為調(diào)整丙泊酚注射的依據(jù)，控制NI值在60～80之間，手術(shù)進(jìn)腹腔探查之前靜注托烷司瓊5 mg。所有患者先面罩吸氧，維持患者淺全麻狀態(tài)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)較典型的舌后墜癥狀（呼吸費(fèi)力、鼾聲），且SpO2≤94%時(shí)，實(shí)驗(yàn)組用喉鏡暴露口腔抬高舌體，經(jīng)口置入一條ID7.5的帶套囊普通氣管導(dǎo)管，插入深度控制在套囊正處于舌根部的位置，套囊充氣，放置牙墊后在口唇外用膠布固定。術(shù)中間斷進(jìn)行口腔內(nèi)吸引，預(yù)防口腔內(nèi)分泌物返流。腹腔內(nèi)操作結(jié)束時(shí)停止注射丙泊酚。待患者蘇醒，出現(xiàn)擺脫動(dòng)作，不能耐受導(dǎo)管時(shí)，拔除導(dǎo)管。保留期間導(dǎo)管末端接麻醉機(jī)給氧，流量2～3 L/min。對(duì)照組中將患者頭偏向一側(cè)，用托下頜的方法保持呼吸道通暢并適當(dāng)減淺麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生舌后墜的例數(shù)及處理后呼吸狀態(tài)的改變情況，記錄復(fù)合使用丙泊酚前（T1）、達(dá)靶濃度平穩(wěn)后5 min（T2）、置入導(dǎo)管后3 min（T3）、蘇醒拔管后（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、NI及呼吸狀態(tài)的變化。同時(shí)記錄麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，各時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析及q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

丙泊芬達(dá)穩(wěn)定效應(yīng)室靶濃度后，實(shí)驗(yàn)組有10例出現(xiàn)舌后墜，發(fā)生率為50%，導(dǎo)管置入后，有2例患者因不能耐受，出現(xiàn)擺頭、皺眉等拒管反應(yīng)，隨后即拔除導(dǎo)管，舌后墜自行緩解，其余8例均在放置咽部導(dǎo)管后緩解。所有患者SpO2均由置管前的（93.0±1.6）%回升到（98.2±1.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），舌后墜癥狀明顯改善（鼾聲消失，呼吸平穩(wěn)）。導(dǎo)管在口腔內(nèi)保留時(shí)間（34±19.5）min，導(dǎo)管撥除后再發(fā)舌后墜1例，行頭后仰，托下頜數(shù)分鐘后緩解。對(duì)照組有9例出現(xiàn)舌后墜，發(fā)生率為45%，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)把患者頭偏向一側(cè)和手工托下頜并適當(dāng)降低效應(yīng)室靶控濃度后3～5 min，呼吸道即恢復(fù)通暢，但有5例再發(fā)上呼吸梗阻，再發(fā)率為56%，經(jīng)同樣方法處理維持幾分鐘并適當(dāng)減淺麻醉后方可緩解。

麻醉過(guò)程中，兩組患者的MAP在椎管內(nèi)麻醉發(fā)揮作用及使用丙泊芬后均出現(xiàn)明顯下降，HR增快，與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組在T2時(shí)點(diǎn)心率增快較實(shí)驗(yàn)組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SpO2在T2時(shí)間點(diǎn)有所下降，且對(duì)照組下降更明顯，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其余時(shí)點(diǎn)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、NI的變化（±s）

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、NI的變化（±s）

*組間同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；與組內(nèi)T1比較，#P<0.05；△P<0.01

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4實(shí)驗(yàn)組（n=20） MAP（mm Hg） 91.1±19.9 78.1±14.1△ 80.3±14.1# 89.5±15.4#HR（次 /min） 77.0±13.0 81.0±17.0# 85.0±18.0# 86.0±23.0△SpO2（%） 97.0±2.9 95.0±1.7# 98.0±1.6 98.0±1.8 N1 96.0±3.7 73.0±8.5△ 76.0±9.8△ 95.0±4.0對(duì)照組（n=20） MAP（mm Hg） 90.8±21.7 79.6±18.5△ 82.3±17.15 91.5±14.9#HR（次 /min） 79.0±18.0 88.0±19*# 89.0±22.0# 89.0±19.0△SpO2（%） 97.0±2.6 94.0±1.9# 97.0±2.8 97.0±2.8 N1 96.0±3.7 78.0±8.4△* 79.0±8.7△ 95.0±4.0

3 討論

硬膜外麻醉是腹部手術(shù)的常用麻醉方式，合并靜脈強(qiáng)化麻醉可以減少患者術(shù)中知曉、抑制不良的應(yīng)激反應(yīng)，防治術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的發(fā)生。但靜脈用藥常因個(gè)體差異和藥物反映而出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[2]。用藥不足不能很好地阻斷內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反應(yīng)，用量過(guò)大又極易發(fā)生呼吸抑制和上呼吸道梗阻，其中舌后墜是上呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因[3-4]。傳統(tǒng)的處理舌后墜的方法有頭后仰托下頜、放置口咽或鼻咽通氣道、置入喉罩等[5]。危急時(shí)刻甚至需要進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)以緩解急性缺氧[6-7]。前者要求麻醉者持續(xù)保持固定體位，費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，占用人力資源，不便于其他的麻醉管理?？谘驶虮茄释獾烙袝r(shí)效果欠佳[8]。喉罩效果雖好，但對(duì)咽后壁刺激較強(qiáng)，可發(fā)生喉痙攣及惡心嘔吐，對(duì)操作技術(shù)要求較高，需要較深的強(qiáng)化麻醉方可耐受，且成本偏高[9-10]。

本研究觀(guān)察到采用咽后置入帶套囊塑料氣管導(dǎo)管法，充氣后可明顯并可持續(xù)緩解和改善舌后墜引起的呼吸道梗阻和缺氧，導(dǎo)管位置容易確定，咽部刺激輕微，口腔分泌物吸引方便，不影響給氧，操作非常簡(jiǎn)單，而傳統(tǒng)的托下頜處理呼吸道梗阻的方法不易保持呼吸道的持續(xù)通暢，加大了潛在風(fēng)險(xiǎn)，本實(shí)驗(yàn)中觀(guān)察到對(duì)照組有56%的患者再發(fā)呼吸道梗阻。綜上比較認(rèn)為，咽后置入帶套囊塑料氣管導(dǎo)管法是值得臨床推薦的一種防治舌后墜的有效方法。

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