葛玄

對于基層醫(yī)院兒科來說，呼吸機的配備使用幾乎是個空缺。對于存在呼吸困難或呼吸衰竭（RF）的患兒，若不及時行機械通氣，則會迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭和心臟驟停，喪失搶救和治療時機[1]。而在行機械通氣時易發(fā)生呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，如肺損傷、肺炎、氣道損傷、肺不張等，會對患兒帶來更大的痛苦，故筆者所在科在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下于2008年自制出一種NCPAP簡易裝置，并開展應(yīng)用，對治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭、新生兒肺透明膜病、新生兒吸入性肺炎等所致低氧血癥或呼吸衰竭的患兒，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2008年1月-2012年2月住院治療的相關(guān)危重患兒64例，男39例，女25例；年齡為1 h～5歲，平均9.69個月。64例患兒中有26例為小兒重癥肺炎合并心力衰竭，其中4例合并先天性心臟病，2例為室間隔缺損，2例為復(fù)雜型先天性心臟??；另外14例為新生兒重度窒息，12例為新生兒吸入性肺炎，7例為新生兒胎糞吸入綜合征，5例為新生兒肺透明膜病。所有患兒均有呼吸困難，除外其他臟器損傷及嚴重的水電解質(zhì)紊亂。

1.2 材料 ⑴裝滿2/3瓶蒸餾水的密閉透明塑料瓶。⑵雙鼻塞鼻導(dǎo)管。⑶成人胃管。⑷氧氣管。⑸1 ml注射器外套。⑹三通管。

1.3 使用及治療方法 ⑴指征：病例均接受普通吸氧及常規(guī)治療，但癥狀及低氧血癥無改善，均有煩躁、呼吸急促、喘憋及心動過速等表現(xiàn)，胸部無氣漏且有自主呼吸的情況下可用此NCPAP簡易裝置。⑵應(yīng)用方法：均采用雙鼻塞密閉通氣方法。塑料瓶充當(dāng)水封瓶，胃管相當(dāng)于壓力管，1 ml注射器外套相當(dāng)于排氣管。三通管成開放狀態(tài)，一端連接鼻導(dǎo)管，一端連接氧氣管，一端連接壓力管，壓力管、排氣管均連接塑料瓶并插入水面下。⑶相關(guān)參數(shù)：①呼氣末正壓（PEEP，單位cm H2O）：由于自制簡易裝置無機械顯示壓力參數(shù)，故可規(guī)定水面下1 cm即為1 cm H2O，采用2～3 cm H2O為低水平，4～7 cm H2O為中水平，8～15 cm H2O為高水平，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒不能接受較高PEEP，因易導(dǎo)致肺的過度膨脹和回心血量減少[2]。②氧流量：4～12 L/min。③時間參數(shù)：以患兒的自主呼吸頻率為主。觀察2～4 h后根據(jù)臨床癥狀、體征決定是否調(diào)整壓力。改善者可維持不變，無改善者可每隔1～2小時按1～2 cm H2O的梯度增加壓力，一般不宜超過10 cm H2O。每次降低1～2 cm H2O，病情穩(wěn)定后再繼續(xù)降壓，直至撤機，并予持續(xù)胃管減壓。

1.4 觀察指標 所有病例入院后均給予鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、SaO2，即給予NCPAP治療，4 h后再次檢測上述指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患兒應(yīng)用NCPAP簡易裝置后癥狀均緩解，除血氣未測外，平均呼吸頻率、心率、血壓及SaO2指標較治療前均有所改善；與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 治療前后呼吸、心率、平均動脈壓及SaO2的比較（±s）

表1 治療前后呼吸、心率、平均動脈壓及SaO2的比較（±s）

SaO2（%）治療前 63±3 175±10 62±3 80±5治療后 48±3 145±7 66±4 93±4 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01時間 呼吸（次/min）心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）

3 討論

小兒肺部疾患時，病情嚴重且發(fā)展快。本組64例患兒中，應(yīng)用NCPAP治療后，心率、呼吸均下降，血壓和SaO2升高，應(yīng)歸因于NCPAP對通氣及換氣兩方面的支持作用。由于持續(xù)氣流產(chǎn)生的氣道正壓，可使病變肺泡保持開放，使功能殘氣量增加，并減少肺泡內(nèi)液體滲出，肺順應(yīng)性增加，從而使肺內(nèi)分流得到改善，血氧上升[3]。另外通過改善通氣功能，有助于緩解高碳酸血癥。即便對于需進一步行氣管插管機械通氣的患兒，也可優(yōu)先采用此策略，不僅可以改善患兒肺通氣及氧合，還可改善心功能，從而減少插管使用機械通氣的機會[4]。

自制NCPAP簡易裝置的優(yōu)點為：⑴制作簡單，操作方法簡易，利于基層醫(yī)院的推廣使用。⑵避免氣管插管，保持上呼吸道的完整，從而減少有創(chuàng)通氣本身所致的嚴重并發(fā)癥。⑶及時穩(wěn)定病情，減少高濃度氧吸入的肺損傷，并減少呼吸機的使用。⑷可作為撤離呼吸機時向自主呼吸過渡的手段。⑸防止呼吸功能進一步惡化。⑹增強患兒舒適感，改善肺泡體交換而降低心率，改善血流動力學(xué)。缺點不足：⑴不能準確調(diào)節(jié)氣道壓力。⑵無加溫濕化功能。⑶易有鼻腔分泌物堵塞鼻腔。⑷易咽下過多空氣，需持續(xù)胃管減壓。

應(yīng)注意以下幾點：⑴壓力不可過大，可致氣壓傷、氣胸。⑵掌握適應(yīng)證，肺炎、肺不張、肺水腫等所致低氧血癥且應(yīng)用普通給氧后效果不好是主要適應(yīng)證[5]。對由呼吸道梗阻、呼吸障礙引起者療效差。⑶保持呼吸道通暢，及時清除鼻腔及口腔分泌物，加強排痰。

[1] 許峰.小兒機械通氣機器臨床應(yīng)用[J].中國實用兒科雜志，2010，2（25）：94-95.

[2] 喻文亮.肺源性與肺外源性急性呼吸窘迫綜合征呼吸力學(xué)的異同及機械通氣策略[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，6（17）：196-199.

[3] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2536.

[4] 楊錫強，易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：312.

[5] 王學(xué)軍，朱云，潘杰，等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療嬰幼兒重癥肺炎的臨床觀察[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，8（16）：385-387.