袁蓉 劉利平 陳武 賈春梅 楊麗清 李淳 郝艷紅

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，正常人群的發(fā)病率為0.5%～7%。超聲是肝血管瘤最常用的檢查方法，但脂肪肝背景下血管瘤并無典型的聲像圖特征（高回聲、篩網(wǎng)狀），低回聲較多[1-3]，易與肝惡性腫瘤相混淆，誤診率較高。研究顯示超聲造影能提高脂肪肝患者肝內(nèi)局灶性病變的診斷性能，但不同肝背景的超聲造影增強(qiáng)特點不同[4-6]，可使其內(nèi)病灶表現(xiàn)不典型，故在造影診斷時應(yīng)充分重視肝背景的影響。本研究分析總結(jié)脂肪肝內(nèi)血管瘤的常規(guī)超聲特征，并應(yīng)用低機(jī)械指數(shù)超聲造影匹配成像技術(shù)（CnTI）結(jié)合QontraXt定量分析軟件分析脂肪肝背景及其內(nèi)血管瘤的血流灌注情況，以期對脂肪肝背景下血管瘤的鑒別診斷提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2010年1月本院肝血管瘤患者136例，分為脂肪肝組及正常肝組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）脂肪肝組入選按照中華肝臟病學(xué)會脂肪肝和酒精肝病學(xué)組制定的脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常肝組肝功能化驗正常。兩組病例均除外高血壓，肝炎病史。（2）肝血管瘤選擇具有典型超聲造影表現(xiàn)者，即從周邊開始增強(qiáng)逐漸向內(nèi)填充。（3）對多發(fā)病例，選擇圖像清晰、資料完整的1個病灶。最終入選患者112例，男69例，女43例，年齡28～65歲，平均（42±6）歲。正常肝內(nèi)血管瘤81個，脂肪肝內(nèi)血管瘤31個，共112個病灶，大小0.8～9.3 cm，平均（3.5±1.2）cm。所有病灶均經(jīng)CT、MRI或病理結(jié)果證實為血管瘤。

1.2 儀器與方法 采用百勝M(fèi)ylab90型彩色超聲診斷儀，CA-431探頭。配有實時低機(jī)械指數(shù)超聲造影成像軟件，機(jī)械指數(shù)為0.07～0.08。造影劑為SonoVue，使用前用5 ml生理鹽水稀釋，震蕩混勻，每次抽取造影劑2.4 ml，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，尾隨5 ml生理鹽水。肝臟切面按深度不同分成近、中、遠(yuǎn)場三個等份，將距肝表面2～3 cm、5～6 cm、8～9 cm作為每一受檢者前、中、后場的代表深度。首先常規(guī)超聲掃查全肝，重點觀察并記錄病灶的大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無后方回聲增強(qiáng)等相關(guān)指標(biāo)。啟動實時超聲造影成像技術(shù)，將造影全程圖像存儲至儀器硬盤。造影觀察時間不少于5 min?；颊咴煊扒熬炇鹬橥鈺?。

1.3 圖像分析 運(yùn)用QontraXt定量分析軟件，回放觀察造影全過程。分別在病灶區(qū)，肝實質(zhì)前場、中場、后場選取感興趣區(qū)，儀器自動繪制時間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC），經(jīng)伽馬數(shù)學(xué)模型自動擬合得出伽馬擬合曲線，并得出各項定量參數(shù)，包括造影劑到達(dá)時間、峰值時間、峰值強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，率的比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂肪肝組血管瘤與正常肝組血管瘤二維聲像圖特點比較 31個脂肪肝內(nèi)血管瘤高回聲4個（12.9%），低回聲22個（71.0%）。邊界清晰11個（35.5%），后方回聲增強(qiáng)15個（48.4%）。81個正常肝內(nèi)血管瘤高回聲40個（49.4%），低回聲21個（25.9%）。邊界清晰52個（64.2%），后方回聲增強(qiáng)者18個（22.2%）。

脂肪肝組血管瘤低回聲、后方回聲增強(qiáng)者較多，正常肝組血管瘤高回聲、邊界清晰者較多，采用字2檢驗，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1，圖1。

2.2 超聲造影定量分析脂肪肝背景與正常肝背景 與正常肝背景相比，脂肪肝組前、中、后場造影劑到達(dá)時間延遲且峰值強(qiáng)度低于正常肝（P<0.05），中、后場造影峰值時間延遲（P<0.05）；前場兩組峰值時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2，圖2。

表1 31個脂肪肝內(nèi)血管瘤和81個正常肝內(nèi)血管瘤常規(guī)超聲特征比較 個（%）

表2 脂肪肝和正常肝背景超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表2 脂肪肝和正常肝背景超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

組別到達(dá)時間（s） 峰值時間（s） 峰值強(qiáng)度（%）前場 中場 后場 前場 中場 后場 前場 中場 后場脂肪肝組 18.72±4.85 23.79±7.54 38.05±7.79 45.47±8.04 51.35±8.03 60.68±7.73 28.37±9.37 30.23±6.94 28.08±5.17正常肝組 16.63±5.96 20.44±6.07 30.72±9.51 44.52±7.43 48.65±10.85 57.22±6.83 35.41±6.70 36.39±9.71 33.16±4.71 t值 2.404 2.106 2.571 1.619 2.303 2.303 2.381 2.459 2.364 P值 0.018 0.037 0.011 0.108 0.030 0.023 0.019 0.015 0.020

圖1 血管瘤常規(guī)超聲聲像圖

2.3 脂肪肝與正常肝組血管瘤的超聲造影定量分析 脂肪肝組與正常肝組血管瘤比較，造影劑到達(dá)時間、峰值時間及峰值強(qiáng)度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

圖2 肝臟前場超聲造影時間-強(qiáng)度曲線圖

2.4 常規(guī)超聲對脂肪肝組血管瘤及正常肝組血管瘤的正確診斷率比較 81個正常肝組血管瘤中，常規(guī)超聲正確診斷60個（74.1%），31個脂肪肝組血管瘤正確診斷15個（48.4%），采用字2檢驗，常規(guī)超聲對兩組血管瘤正確診斷率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對脂肪肝內(nèi)血管瘤的正確診斷率明顯降低。本組病例均為周邊開始增強(qiáng)逐漸向內(nèi)填充，具有肝血管瘤的典型超聲造影表現(xiàn)。

表3 脂肪肝組和正常肝組血管瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表3 脂肪肝組和正常肝組血管瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

組別 到達(dá)時間（s） 峰值時間（s） 峰值強(qiáng)度（%）脂肪肝組 20.98±6.29 47.42±8.51 38.23±6.94正常肝組 19.28±5.07 44.71±4.42 36.39±9.71 t值 1.350 1.669 1.461 P值 0.180 0.098 0.147

3 討論

脂肪性肝病是一種病變主要在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床綜合征。隨著肥胖癥和糖尿病患者的增多，已成為西方發(fā)達(dá)國家慢性肝病的首要病因，并呈現(xiàn)全球化發(fā)病趨勢，在我國亦已成為僅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病[7]。

肝血管瘤（liver hemangioma）被認(rèn)為是肝臟最常見的良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤四種類型，臨床所見多屬前者。肝血管瘤尸檢或B超的檢出率為0.4%～20%。超聲是肝血管瘤最常用及首先進(jìn)行的檢查手段，但脂肪肝內(nèi)血管瘤缺乏典型血管瘤典型的聲像圖特征（高回聲、篩網(wǎng)征），鑒別診斷較難。實時低機(jī)械指數(shù)超聲造影的臨床應(yīng)用，可動態(tài)觀察病灶的血流灌注情況，使診斷脂肪肝內(nèi)血管瘤成為可能。

本研究結(jié)果顯示，脂肪肝背景下血管瘤常規(guī)超聲多表現(xiàn)為低回聲71.0%（22/31），正常肝背景下血管瘤高回聲較多49.4% （40/81）。這可能是由于脂肪肝的高回聲背景使低回聲病灶更容易顯示，原來等回聲病灶變?yōu)橄鄬Φ突芈?，而高回聲病灶則不易顯示，Konno等[1]報道脂肪肝內(nèi)低回聲病灶較多，與本研究結(jié)果一致。而脂肪肝背景下血管瘤邊界不清者較正常肝多，推測可能是由于脂肪肝時肝細(xì)胞腫脹，腫大的肝細(xì)胞擠壓血管瘤，造成其邊緣模糊。此外，脂肪肝本身造成的聲衰減對其也有一定影響。需要注意的是，后方回聲增強(qiáng)這種特征在中-重度脂肪肝，病灶本身回聲較低的情況下更為常見，有時易誤診為囊腫[3，8]，檢查者應(yīng)仔細(xì)觀察其特點，必要時行超聲造影檢查以免發(fā)生誤診。

本研究對脂肪肝背景、正常肝背景進(jìn)行超聲造影定量研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩者的時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)相似，但脂肪肝患者較相同部位的正常肝相比峰值強(qiáng)度減低，也即正常肝的超聲造影峰值強(qiáng)度較脂肪肝患者高，造影劑灌注效應(yīng)較脂肪肝強(qiáng)。這些變化可能與脂肪肝引起的如下因素有關(guān)：（1）肝血竇受壓：文獻(xiàn)[9]報道嚴(yán)重的脂肪肝可因肝內(nèi)代謝嚴(yán)重紊亂或者脂肪變的肝細(xì)胞壓迫肝竇，引起肝臟血循環(huán)改變。肝臟發(fā)生脂肪變性時，肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)貯積導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹，肝竇受壓，毛細(xì)血管網(wǎng)血流量減少，肝臟血液循環(huán)受到影響。（2）高粘滯血癥：脂肪肝患者不僅表現(xiàn)為高脂血癥，而且表現(xiàn)為高粘滯血癥[10]。脂肪肝血液粘度增加，可使血流阻力增加，進(jìn)而對血液循環(huán)尤其是微循環(huán)產(chǎn)生顯著影響。（3）血流調(diào)節(jié)異常：脂肪肝時，其他類型細(xì)胞（肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、星形細(xì)胞）的參與和炎癥細(xì)胞、血小板的聚集，導(dǎo)致了微血管的血流調(diào)節(jié)障礙[11]。這種微血管造成的損傷可能進(jìn)一步加重肝損傷，引起肝臟微循環(huán)的損害。動物實驗也發(fā)現(xiàn)隨著肝細(xì)胞脂肪變性的加重，肝實質(zhì)微循環(huán)明顯受損，肝臟總血流量減少[12]。因此，可以認(rèn)為脂肪肝的血流動力學(xué)特性不同，造成了脂肪肝與正常肝背景的超聲造影灌注效應(yīng)不同。Bartolotta等[13]對脂肪肝背景的超聲造影特征進(jìn)行初步分析顯示脂肪肝與正常肝相比超聲造影增強(qiáng)效應(yīng)較低，這也與本研究結(jié)果一致。

肝臟是雙重血供器官，入肝血流包括肝固有動脈和門靜脈。肝動脈是肝的營養(yǎng)血管，主要供給氧氣；門靜脈是肝的功能血管，主要收集來自消化道、胰和脾的靜脈血，兩者之間相互制約。本研究中脂肪肝與正常肝背景下的血管瘤超聲造影到達(dá)時間、峰值時間、峰值強(qiáng)度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明脂肪肝實質(zhì)對血管瘤自身超聲造影增強(qiáng)過程影響不大。此種改變推測可能與肝血管瘤、肝實質(zhì)分別主要由肝動脈、門靜脈供血有關(guān)。肝實質(zhì)血供的1/4來自肝動脈，3/4來自門靜脈。肝血管瘤主要或全部由肝動脈供血[14-15]。脂肪肝時門靜脈流速降低超聲造影，流量減少，為維持肝臟總血流量不變，肝動脈血流量可代償性增加[16]，所以對血管瘤的供血影響較小。

本組研究中，常規(guī)超聲對正常肝內(nèi)血管瘤的正確診斷率為74.1%，而對脂肪肝內(nèi)血管瘤的正確診斷率較低，僅為48.4%。超聲造影后，所有病灶均得到正確診斷。超聲造影提高了超聲對脂肪肝內(nèi)血管瘤診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，脂肪肝內(nèi)血管瘤與正常肝內(nèi)血管瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)不同，前者以低回聲及后方回聲增強(qiáng)者較多，常規(guī)超聲診斷困難。超聲造影能夠顯示病灶血流灌注特征，提高了診斷準(zhǔn)確性。脂肪肝與正常肝的血流動力學(xué)特性不同，兩種肝背景存在超聲造影血流灌注的差異。掌握這些特征可以對疾病的診斷和鑒別診斷提供幫助。需要指出的是，因重度脂肪肝內(nèi)血管瘤的檢出率較低，本組僅發(fā)現(xiàn)2例，故未能對脂肪肝進(jìn)行分度研究，值得進(jìn)一步探討。

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