龔勇 陳高明 楊玉霞

胸腔積液可由肺癌、肺結(jié)核、肺炎、心力衰竭等多種疾 病引起，明確胸腔積液的性質(zhì)是臨床工作的重點。就目前的研究報道，惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion，MPE）所占的比例較大，但是關(guān)于MPE的診斷卻非常困難[1]。比如，傳統(tǒng)的脫落細(xì)胞學(xué)檢查其陽性率較低，而侵入性的胸腔鏡、經(jīng)皮胸膜穿刺活檢等檢查由于其有創(chuàng)性加之技術(shù)設(shè)備的限制難以在各級醫(yī)院開展[2]，因此尋找診斷MPE的標(biāo)記物非常有必要。

基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9）是一種和血管生成密切相關(guān)的蛋白水解酶，可促使內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及血管生成，在肺癌等惡性腫瘤的侵襲性生長和轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮著重要作用[3]。目前已有不少研究證實在MPE中存在MMP-9的異常表達(dá)，MMP-9有望成為診斷MPE的新型標(biāo)記物。本研究擬從循證醫(yī)學(xué)的角度系統(tǒng)評估胸腔積液中MMP-9的表達(dá)對MPE的診斷價值，為后續(xù)研究和臨床應(yīng)用提供參考信息。

1 資料與方法

本次系統(tǒng)評價嚴(yán)格參照Cochrane圖書館所推薦的診斷性試驗系統(tǒng)評價/Meta分析操作指南進(jìn)行[4]。

1.1 文獻(xiàn)檢索與納入 本次Meta分析沒有設(shè)置文獻(xiàn)檢索的起始時間，文獻(xiàn)檢索的截止時間為2012年4月，主要數(shù)據(jù)庫包括：Medline、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，主要檢索詞為：基質(zhì)金屬蛋白酶-9、惡性胸腔積液、Matrix Metalloproteinase-9、Malignant pleural effusion。只有能同時提供或計算出敏感度、特異度等指標(biāo)并以人為研究對象的文獻(xiàn)才能納入本次meta分析。文獻(xiàn)的檢索與納入由兩名作者獨(dú)立進(jìn)行并交叉檢查，如意見不一致以小組討論的方式解決。

1.2 數(shù)據(jù)提取 兩名作者獨(dú)立對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并交叉核對，如遇分歧，以共同討論的方式解決。提取的信息包括：作者姓名、發(fā)表時間、患者數(shù)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、MMP-9檢測方法等臨床背景資料；并直接獲取或計算四格表數(shù)據(jù)。

1.3 質(zhì)量評價 利用診斷性試驗準(zhǔn)確性質(zhì)量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）評價文獻(xiàn)質(zhì)量，嚴(yán)格對14 個條目按“是”、“否”、“不清楚”3個判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有的統(tǒng)計學(xué)分析參照診斷性Meta分析的標(biāo)準(zhǔn)操作指南進(jìn)行[6]。統(tǒng)計軟件使用專業(yè)的Meta-Disc

1.4 軟件[7]。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗并選擇合適的效應(yīng)模型，然后計算合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比以及診斷比值比等指標(biāo)，進(jìn)而繪制綜合受試者工作特征（Summary receiver operating characteristic curve，SROC）曲線，計算SROC曲線下面積（Area under the curve，AUC）以評估試驗的總診斷準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特點 兩名作者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)[8]，最終有7篇文獻(xiàn)共計613例研究對象納入本次Meta分析[9-16]，其中MPE 354例， 非MPE 259例。納入的文獻(xiàn)發(fā)表于2006-2011年，其中包括1篇英文文獻(xiàn)，6篇中文文獻(xiàn)。所納入文獻(xiàn)均提供或間接計算出診斷敏感度和特異度，基本能詳細(xì)描述患者的臨床特征、檢測方法等信息。

2.2 質(zhì)量評價 根據(jù)QUADAS評分標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)的整體研究質(zhì)量一般，有3篇文獻(xiàn)QUADAS評分≥10分。納入研究的作者信息、發(fā)表時間、臨床資料、肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)、MMP-9檢測方法和質(zhì)量評價等信息詳見表1。

表1 納入研究的基礎(chǔ)信息

2.3 異質(zhì)性檢驗 異質(zhì)性是評價合并不同臨床研究的精確估計是否恰當(dāng)?shù)闹匾蛩兀婕暗胶罄m(xù)合適效應(yīng)模型的選擇[16]。敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的字2檢驗值為 8.39（P=0.210），34.08（P=0.000），23.01（P=0.001），5.75（P=0.451），10.79（P=0.095），表明各個研究在特異度、陽性似然比等指標(biāo)間存在明顯的異質(zhì)性。

2.4 數(shù)據(jù)合并 根據(jù)上述計算的異質(zhì)性檢驗結(jié)果，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，將納入7個研究的診斷四格表數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，MMP-9診斷MPE的合并敏感度為75%[95%CI（0.70，0.79）]（圖1，上），合并特異度為75%[95%CI（0.70，0.80）]（圖1，下），合并陽性似然比為3.53[95%CI（2.09，5.97）]，合并陰性似然比為0.34[95%CI（0.28，0.41）]，合并診斷比值 比 為 11.00[95%CI（6.09，19.84）]。SROC 下 AUC=0.82，Q=0.76（圖2）。

圖1 匯總敏感度和特異度森林圖

圖2 匯總受試者工作特征曲線

3 討論

MMP-9作為和腫瘤血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的金屬機(jī)制蛋白酶，為惡性胸腔積液的診斷提供的新的選擇。本次Meta分析顯示合并敏感度為75%，特異度為75%，因此MMP-9診斷MPE的敏感度、特異度均不是很高；SROC曲線分析結(jié)果AUC為0.82，提示MMP-9對MPE的診斷效率不如期望中高。

本次Meta分析主要選擇了診斷似然比和診斷比值比等指標(biāo)來反應(yīng)診斷指標(biāo)。診斷比值比為反映診斷性實驗精度的可靠指標(biāo)，指患病組檢測結(jié)果MMP-9檢測陽性率與非患病組結(jié)果陽性率的比值[17]，本次Meta分析顯示MMP-9診斷MPE的診斷比值比為11.00，表明MMP-9對于診斷MPE具有一定的臨床應(yīng)用價值。陽性似然比、陰性似然比也是診斷效率的測量指標(biāo)，其中陽性似然比為3.53，提示MPE患者M(jìn)MP-9檢查的陽性率為非MPE患者的3.53倍；陰性似然比為0.34，提示即使是MMP-9檢測為陰性，胸腔積液患者仍有34%的風(fēng)險是惡性，還沒有低到排除MPE診斷的程度。SROC曲線中每個點表示納入的獨(dú)立研究，顯示了敏感度與特異度之間的關(guān)系，是對納入診斷性實驗的總體概括[18]。從SROC曲線右下角到左上角做一對角線，其與SROC曲線的交點即Q值，是反應(yīng)實驗總體效能的測量指標(biāo)。本次Meta分析顯示Q值為0.76，表示MMP-9診斷MPE的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0.76，AUC為0.82，提示MMP-9診斷MPE具有中等的準(zhǔn)確度。MMP-9檢測結(jié)果的解讀需要參考患者的病史、臨床癥狀、其他檢驗結(jié)果。

本次Meta分析仍有一些不足之處，首先，雖然進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，但是仍然只有7項研究納入Meta分析，并且整體的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本量的大小和文獻(xiàn)的質(zhì)量對研究結(jié)果的解讀可能造成一定的影響。由于陽性發(fā)現(xiàn)的文獻(xiàn)更容易發(fā)表的緣故，因此不能排除潛在的發(fā)表偏倚，檢索文獻(xiàn)的語種限于中英文，可能會造成語種偏倚。此外由于納入的研究較少，沒有就QUADAS評分、研究的設(shè)計類型等進(jìn)行meta回歸分析。后續(xù)開展的研究需要注意設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)、加大樣本量等，全面評估MMP-9的表達(dá)水平與患者臨床癥狀、其他相關(guān)檢查結(jié)果的相關(guān)性，進(jìn)一步探索MMP-9對MPE的診斷價值。本次Meta分析顯示MMP-9的檢測對MPE的診斷具有中等的診斷效率，其檢測結(jié)果的解讀需要綜合考慮患者臨床癥狀及其他相關(guān)檢測指標(biāo)和后續(xù)臨床研究的支持。

[1]Bennett R， Maskell N. Management of malignant pleural effusions[J].Curr Opin Pulm Med， 2005，11（4）：296-300.

[2]McGrath E E，Anderson P B.Diagnosis of pleural effusion： a systematic approach[J].Am J Crit Care，2011，20（2）：119-127.

[3]Safranek J，Pesta M，Holubec L，et al.Expression of MMP-7，MMP-9，TIMP-1 and TIMP-2 mRNA in lung tissue of patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） and benign pulmonary disease[J].Anticancer Res，2009，29（7）：2513-2517.

[4]Leeflang M M，Deeks J J.Systematic reviews of diagnostic test accuracy[J].Ann Intern Med，2008，149（12）：889-897.

[5]Whiting P F，Weswood M E，Rutjes A W，et al.Evaluation of QUADAS，a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies[J].BMC Med Res Methodol，2006，6（4）：9.

[6]Devill é W L，Buntinx F，Bouter LM，et al.Conducting systematic reviews of diagnostic studies：didactic guidelines[J].BMC Med Res Methodol，2002，2：9.

[7]Zamora J，Abraira V，Muriel A，et al.Meta-DiSc：a software for meta-analysis of test accuracy data[J].BMC Med Res Methodol，2006，6（3）：31.

[8]李雪冰，時廣利，張同梅，等.腫瘤標(biāo)記物基質(zhì)金屬蛋白酶9和內(nèi)皮抑素鑒別良惡性胸腔積液的臨床意義[J].國際呼吸雜志，2011，31（16）：1208-1211.

[9]孫瑜，王惠軍，李翊衛(wèi)，等.端粒酶血管內(nèi)皮生長因子粘附分子基質(zhì)金屬蛋白酶檢測對胸腔積液性質(zhì)鑒別的臨床意義[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（24）：1968-1970.

[10]劉黎明，張永，胡俊峰.胸水細(xì)胞FAK和MMP-9表達(dá)在良惡性胸腔積液鑒別中的意義[J].解剖與臨床，2009，14（4）：239-242.

[11]羅淼，董德瓊，楊渝浩，等.血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合基質(zhì)金屬蛋白酶-9對老年人惡性胸腔積液的診斷價值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（2）：138-139.

[12]施勁東，李善群，許賓，等.基質(zhì)金屬蛋白酶9和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物1在不同性質(zhì)胸腔積液診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志，2009，29（22）：1353-1357.

[13]鄭沅，蔣春華.VEGF及MMP-9在胸腔積液中的表達(dá)及聯(lián)合診斷價值[J].西南國防醫(yī)藥，2009，19（1）：80-81.

[14]Kremer R，Best L A，Savulescu D，et al.Pleural fluid analysis of lung cancer vs benign inflammatory disease patients[J].Br J Cancer，2010，102（7）：1180-1184.

[15]李雪冰，李寶蘭，時廣利，等.胸腔積液中基質(zhì)金屬蛋白酶-9和內(nèi)皮抑素對鑒別良惡性胸腔積液的意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（4）：310-311.

[16]王丹，翟俊霞，牟振云，等.Meta分析中的異質(zhì)性及其處理方法[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（10）：1115-1118.

[17]Glas A S，Lijmer J G，Prins M H，et al.The diagnostic odds ratio：a single indicator of test performance[J].J Clin Epidemiol，2003，56（11）：1129-1135.

[18]劉關(guān)鍵，吳泰相.診斷性實驗的Meta分析-SROC曲線法介紹[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，3（1）：41-47.