陳國宙，劉務(wù)華，霍金鵬，馬曉權(quán)

蘭州市第一人民醫(yī)院普外科，蘭州730050

門脈高壓癥是一種臨床常見的疾病，因門靜脈系壓力增高，表現(xiàn)為脾大和脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等綜合征。傳統(tǒng)手術(shù)多為開腹手術(shù)，患者手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，大量患者有微創(chuàng)治療的需求。手助腹腔鏡手術(shù) (hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)可降低復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的難度和風(fēng)險［1］，并具有微創(chuàng)性，近年手助腹腔鏡下門脈高壓脾切除加斷流術(shù)的報道逐漸增多，并取得了較好的臨床效果，初步認為具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點［2-3］。但是現(xiàn)有的手助腹腔鏡和開腹手術(shù)比較的文獻均為單中心的病例資料，樣本量較小且各研究間結(jié)果差別較大。手助腹腔鏡和開腹手術(shù)的實際效果優(yōu)劣，缺乏多中心、大樣本的確切評價。本研究通過Meta分析對這兩種術(shù)式的療效進行多中心統(tǒng)計學(xué)比較評價，以便為腹腔鏡微創(chuàng)治療的臨床與科研提供參考。

資料和方法

納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計:隨機對照試驗或高質(zhì)量的病例對照研究;(2)研究對象:各種病因?qū)е碌母斡不笮栊衅⑶谐訑嗔餍g(shù)的門脈高壓癥患者，排除合并其他嚴(yán)重影響臨床試驗結(jié)果的并發(fā)疾病的患者;(3)干預(yù)措施:HALS對比開腹手術(shù) (open surgery，OS)行脾切除加斷流術(shù)治療門脈高壓癥;(4)結(jié)局測量指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

檢索策略 以 (portal hypertension)AND(laparoscopic splenectomy)AND(open splenectomy)檢索PubMed(1950年 1月至 2012年 9月)、EMBASE(1984年1月至2012年9月)和Cochrane Library(1991年1月至2012年9月)，以 (門脈高壓)AND(腹腔鏡)AND(開腹手術(shù))檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (1994年1月至2012年9月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 (1978年1月至2012年9月)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫 (1989年1月至2012年9月)和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫 (1997年1月至2012年9月)。在非主題檢索前首先搜集檢索詞的同義詞，通過提高同義詞的查全率提高目標(biāo)文獻的檢出率，檢索無語種限制。隨機對照試驗檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1，其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。另外，運用Google Scholar等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻，并追查已納入文獻的參考文獻。

文獻篩選和資料提取 根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)并提取相關(guān)資料，核對納入文獻的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的文獻通過第三方?jīng)Q定其是否納入。提取資料包括:(1)一般資料:題目、作者、姓名、發(fā)表日期、文獻來源等;(2)研究特征:研究對象的年齡、性別、肝功能分級、治療情況等;(3)結(jié)局指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。文獻篩選和資料提取先行預(yù)試驗以保證準(zhǔn)確性，整個過程由兩名評價員獨立操作并交叉核對。資料提取的整個過程由評價員盲法實施，以保證研究的客觀性并盡量減少人為偏倚。

質(zhì)量評價 參照Cochrane評價手冊5.1提供的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價:(1)隨機分配方法;(2)分配方案隱藏;(3)是否采用盲法;(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、隨訪情況;(5)基線是否可比。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.1統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比 (odds ratio，OR)為療效分析統(tǒng)計量;計量資料采用均數(shù)差 (mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性 (P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型對各研究進行Meta分析;如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＜0.1，I2＞50%)，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。如兩組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

結(jié) 果

文獻檢索結(jié)果 初檢843篇文獻，應(yīng)用Endnote軟件去重文獻174篇，通過閱讀題目與摘要排除文獻565篇，其中重復(fù)發(fā)表35篇、綜述或述評67篇、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究473篇，剩余104篇，進一步閱讀全文后排除96篇文獻，包括干預(yù)措施與研究目的不符19篇、納入對象與研究目的不符26篇、無對照研究27篇、基線對比性差的研究24篇，最終納入8個隨機對照試驗，共435例患者。

納入研究的一般情況和質(zhì)量評價 納入8個研究中，各研究的試驗組和對照組中患者年齡、性別、肝功能分級、脾臟大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間基線一致，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的可比性。所有研究均未描述具體隨機方法，所有研究均未對患者設(shè)盲，但作為外科手術(shù)，對患者或術(shù)者設(shè)盲可能是不合適的。所有研究均無失訪，所有研究基線可比。納入研究基本特征和質(zhì)量評價見表1。

Meta分析結(jié)果

手術(shù)時間:8項研究［4-11］報道了手術(shù)時間，各研究間效應(yīng)量統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示HALS組的手術(shù)時間有少于OS組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=－7.44，95%CI=(－36.00～21.12)，P=0.61］(表2)。

術(shù)中出血量:8項研究［4-11］報道了術(shù)中出血量，各研究間效應(yīng)量統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示HALS組的術(shù)中出血量少于開腹組，且其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=－140.95，95%CI=(－233.58～ －48.32)，P=0.003］(圖1)。

術(shù)后引流量:2項研究［8，10］報道了術(shù)后引流量，其效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示HALS組的術(shù)后引流量少于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=－544.32，95%CI= (－789.97～ －298.67)，P＜0.0001］(表2)。

術(shù)后排氣時間:6 項研究［4，6，8-11］報道了術(shù)后排氣時間，各研究間效應(yīng)量統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示HALS組的術(shù)后排氣時間短于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=－28.30，95%CI=(－41.90～ －14.69)，P＜0.0001］(表2)。

表1 納入研究的一般情況和質(zhì)量評價Table 1 Assessment of the characteristics and methodological quality of included studies

術(shù)后住院時間:6 項研究［4，6，8-11］報道了手術(shù)時間，各研究間效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示HALS組的術(shù)后住院時間短于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=－3.61，95%CI= (－4.16～ －3.07)，P＜0.00001］(表2)。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:6項研究［5-6，8-11］報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示HALS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ［OR=0.35，95%CI=(0.15～0.82)，P=0.02］(圖2)。

對以上各Meta分析結(jié)果做敏感性分析 (針對不同質(zhì)量的文獻及數(shù)據(jù)變異較大的研究實施)，除手術(shù)時間的結(jié)果因研究間差異較大而不確定外，其余指標(biāo)的結(jié)果無發(fā)生逆轉(zhuǎn)且變化較小，證實了Meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性和可靠性。

圖1 HALS組與OS組術(shù)中出血量比較的Meta分析Fig 1 Meta analysis of intraoperative blood loss in HALS group and OS group

表2 HALS組與OS組對比的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta analysis of the results between HALS group and OS group

圖2 HALS組與OS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析Fig 2 Meta analysis of postoperative complication in HALS group and OS group

討 論

手助腹腔鏡手術(shù)療效分析 腹腔鏡脾切除術(shù)最早用于治療原發(fā)性血小板性紫癜、自身免疫性貧血、霍奇金淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾?。?2］。而門靜脈高壓癥的腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)的困難性及危險性相對較大。原因主要是門靜脈高壓癥的脾臟巨大，脾組織較脆、易碎、手術(shù)易出血，脾蒂處理相對較困難［13-14］。手助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)恢復(fù)了手術(shù)者手的觸覺，方便鑒別組織，進行探查、分離、牽引以及控制出血，結(jié)合超聲刀和LigaSur的應(yīng)用，在兼顧微創(chuàng)優(yōu)越性的同時，極大地降低了腹腔鏡脾切除術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險［1，15-16］。如經(jīng)手助和腔鏡下仍處理困難，則可迅速經(jīng)手輔助口直視下止血，大大縮短中轉(zhuǎn)開腹時間，為緊急情況下的處理贏得機會。

與開腹手術(shù)相比，HALS的優(yōu)勢:(1)手術(shù)切口小;(2)視野清楚，操作靈活:手助腹腔鏡手術(shù)視野十分清晰，可以清楚地觀察到腹腔內(nèi)各個部位，完全避免了盲目操作，且無需器械牽拉，而手的輔助作用可以自如的調(diào)整術(shù)中所需的位置，控制術(shù)中出血;(3)出血量小:HALS切口小故出血極少，術(shù)中采用先凝血后離斷，在手術(shù)過程中出血較少;(4)術(shù)后并發(fā)癥少:由于患者本身體質(zhì)差，加之開腹手術(shù)切口長，對肝功能損害大，因而開腹術(shù)后易發(fā)生切口裂開、感染、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手助腹腔鏡因切口小手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后患者肝功能恢復(fù)快，所以，較少發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時間較短，反應(yīng)強度較輕，患者術(shù)后恢復(fù)快。原因是:腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)減少了對腸管等腹腔臟器的牽拉、擠壓;腹腔的保溫較好;腹腔與外界的相對隔離減少了腹腔干擾;腹壁損傷小，疼痛反應(yīng)輕等。另有研究顯示，大量失血可導(dǎo)致機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)而加重創(chuàng)傷，HALS組出血量明顯少于開腹組，這可能也與腹腔鏡組應(yīng)激反應(yīng)輕有關(guān)［17］。

HALS的微創(chuàng)對于臟器功能和內(nèi)環(huán)境處于極其脆弱平衡狀態(tài)的門脈高壓癥患者來說彌足珍貴，其近期效果除手術(shù)時間尚無優(yōu)勢外，其他方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點和廣闊的應(yīng)用前景［18］。原則上凡是適合開腹行脾切除加斷流術(shù)者都可以行HALS，但腹腔鏡下脾切除加斷流術(shù)是高風(fēng)險高難度的微創(chuàng)手術(shù)，因此，不是所有有手術(shù)指征的門脈高壓癥患者都適合腹腔鏡手術(shù)，在探索階段尤其如此。臨床廣泛開展還有待于手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和器械的不斷完善，遠期效果也有待進一步觀察，手助腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證尚需不斷完善。

本研究Meta分析結(jié)果顯示:與開腹手術(shù)行脾切除加斷流術(shù)治療門脈高壓癥相比，HALS能降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間和術(shù)后住院時間，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)較快，所以HALS是安全可行的，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用前景。雖然HALS的手術(shù)時間有短于OS組的趨勢，但其差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于手助腹腔鏡尚處于開展初期，手術(shù)技巧尚待提高。相信隨著科技的發(fā)展和HALS手術(shù)的普及，術(shù)者熟練程度的提高，腔鏡手術(shù)的速度會逐步提高，將來腹腔鏡手術(shù)時間會明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。同時建議以后的相關(guān)研究統(tǒng)一手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)并加強手術(shù)規(guī)范性，以提高研究的整體質(zhì)量。

HALS手術(shù)治療門脈高壓癥需注意以下幾點:(1)術(shù)前風(fēng)險評估非常重要，除常規(guī)評估肝功能外，尚需通過增強CT或CT血管造影了解脾動靜脈走行、曲張情況;熟悉脾動、靜脈及脾蒂的正常解剖變異是成功開展HALS的基礎(chǔ)。(2)術(shù)中應(yīng)仔細操作，務(wù)必在直視下逐支可靠結(jié)扎血管，腹腔鏡具有放大作用，術(shù)中可清晰觀察脾動靜脈各分支情況，特別是較細的血管，切勿掉以輕心，手術(shù)操作務(wù)必謹慎以避免術(shù)后腹腔內(nèi)出血。(3)術(shù)者及助手配合尤為關(guān)鍵，術(shù)者左手及助手均使用無損傷腸鉗，可避免術(shù)中無謂損傷脾臟，以求實現(xiàn)創(chuàng)傷最小化，充分發(fā)揮HALS的微創(chuàng)優(yōu)勢。

馮澤榮等［19］通過50例門脈高壓癥患者前瞻性對比分析HALS和OS對機體免疫功能及創(chuàng)傷反應(yīng)的影響，認為手助腹腔鏡對機體免疫及細胞因子水平影響較小，創(chuàng)傷反應(yīng)小，因而具有治療肝硬變門靜脈高壓癥的可行性及優(yōu)越性。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕，有助于肝硬化患者肝功能的恢復(fù)，可明顯減少術(shù)后護肝等的治療時間，患者生理功能快速恢復(fù)，節(jié)省了治療費用。盡管HALS術(shù)中使用了昂貴的一次性手術(shù)器械費用，但二者相比總的住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究的局限性和納入研究的局限性 本系統(tǒng)評價共納入8項研究，這些研究的方法學(xué)質(zhì)量一般，納入研究存在選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能性較大;且在各研究間的病例特征和干預(yù)措施不盡相同，其異質(zhì)性可能會對結(jié)果造成一定的影響。本研究檢索文獻時雖未限制語種，但國外相關(guān)研究到目前為止僅見有HALS巨脾切除術(shù)的報道［1，20-21］，而未見HALS脾切加門奇斷流術(shù)的報道，目前尚無符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻，所以本研究的臨床證據(jù)對國外患者臨床治療的推廣可能存在一定的限制。

本系統(tǒng)評價納入文獻存在不同程度方法學(xué)質(zhì)量問題，隨機情況、盲法實施情況和其他方法學(xué)偏倚分析均未見詳盡明確的報道，結(jié)局判斷指標(biāo)選擇也不盡一致，且缺乏術(shù)后遠期療效的報道，這些都是Meta分析的偏倚因素，一定程度上降低了本系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性和全面性。但外科學(xué)是以侵入性操作為治療手段的實踐性很強的學(xué)科，該領(lǐng)域的臨床研究，從治療的流程到結(jié)果的判定，高度依賴醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，且試驗的實施，必須尊重患者的知情同意權(quán)。因此，在試驗隨機以及盲法的實施等方法學(xué)環(huán)節(jié)都有自身的特殊困難。本文納入的研究在盡力克服這些特有困難的同時，報道了HALS在門脈高壓癥治療中的臨床研究結(jié)果，無論在臨床實踐還是以后的臨床科研中，都具有重要的價值和意義。

考慮到納入研究的質(zhì)量，本文的證據(jù)強度受限，在臨床應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合患者具體情況進行決策，同時希望以后能有更多相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究，以便進一步驗證本文結(jié)論。

綜上，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手助腹腔鏡能降低手術(shù)出血量并縮短術(shù)后排氣時間和住院時間，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)較快，具有較好的臨床應(yīng)用前景。但目前相關(guān)研究尚顯不足，希望今后的研究盡可能在方法學(xué)上有所突破，減少各種偏倚的發(fā)生以提高證據(jù)強度。本系統(tǒng)評價的結(jié)論尚需今后大樣本高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步擴充和驗證。本文為二次文獻搜索后的總結(jié)性文章，將HALS和OS的優(yōu)勢和劣勢比較進行了統(tǒng)計學(xué)分析，對外科治療門靜脈高壓癥的手術(shù)選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

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