胡奉環(huán)，楊躍進(jìn)，喬樹(shù)賓，吳永健，秦學(xué)文，姚民，徐波，劉海波，陳玨袁晉青，尤士杰，錢(qián)杰，楊偉憲，竇克非，邱洪，高展，陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖，陳在嘉

ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）主因冠狀動(dòng)脈（冠脈）斑塊破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管急性閉塞所致，經(jīng)皮冠脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)開(kāi)通閉塞冠脈是目前最佳的治療方法[1,2]，研究證實(shí)在PCI術(shù)球囊預(yù)擴(kuò)張和置入支架之前冠脈內(nèi)使用血栓抽吸裝置吸出冠脈內(nèi)血栓可以提高冠脈灌注和心肌灌注，減少無(wú)再流的發(fā)生，而降低30天的死亡率[3-14]。橈動(dòng)脈途徑目前已成為急診冠脈介入治療的常規(guī)途徑，經(jīng)橈動(dòng)脈應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管是否能夠和股動(dòng)脈途徑達(dá)到同樣的臨床療效呢？這方面的研究尚少。本研究目的是通過(guò)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈途徑使用血栓抽吸導(dǎo)管的對(duì)比研究，探討橈動(dòng)脈途徑使用血栓抽吸導(dǎo)管的可行性和有效性。

1 資料和方法

對(duì)象：我院2011-01至2012-03所有使用血栓抽吸導(dǎo)管治療的ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者315例，根據(jù)介入通路的不同分為兩組，橈動(dòng)脈組218例，平均年齡（58.21±13.30）歲，其中，男性172例，占78.9%；股動(dòng)脈組97例，平均年齡（59.30±12.78）歲，其中，男性78例，占80.4%。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙史等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；心肌梗死部位差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組臨床資料對(duì)比[例（%）]

經(jīng)皮冠脈介入治療方法：股動(dòng)脈途徑按Judkins法行冠脈造影檢查，橈動(dòng)脈途徑選用美國(guó)Cordis公司的橈動(dòng)脈穿刺包常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈建立介入通路，用日本泰爾茂公司左右冠脈的共用導(dǎo)管進(jìn)行冠脈造影，不能完成者，換用Judkins左或右冠脈造影導(dǎo)管完成。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3級(jí)血流者擇期PCI術(shù)，TIMI 0～2級(jí)血流者即刻行PCI術(shù)，兩種途徑均按標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI術(shù)。冠脈介入通路的選擇由術(shù)者確定，如果首次選擇的途徑未能成功，再改換另外的介入通路。使用德國(guó)西門(mén)子Coroskop Plus型血管造影機(jī)，采用HICOR血管分析軟件QCA系統(tǒng)測(cè)定冠脈病變狹窄程度及參考血管直徑，按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靶病變靶病變分型，靶病變直徑狹窄均≥75%，參考血管直徑2.25～4.0 mm。成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄≤20%；TIMI 3級(jí)血流；無(wú)介入治療并發(fā)癥（包括主要分支受壓或閉塞、嚴(yán)重夾層、血栓形成、嚴(yán)重心律失常、休克、TIMI 2級(jí)血流），外周血管并發(fā)癥（巨大血腫、假性動(dòng)脈瘤）及住院期間心臟事件（死亡、心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建）。如術(shù)后殘余狹窄＞20%則再用短球囊實(shí)施支架內(nèi)高壓后擴(kuò)張；如術(shù)后支架兩端存在撕裂影像，則置入另一枚支架。

血栓抽吸導(dǎo)管抽吸方法：PCI術(shù)時(shí)，當(dāng)引導(dǎo)鋼絲通過(guò)病變到達(dá)梗死相關(guān)冠脈遠(yuǎn)端后，將抽吸導(dǎo)管[EXPORT XT, 美敦力醫(yī)療用品技術(shù)服務(wù)（上海）有限公司和DIVERCE，CE，美敦力英威泰克]沿導(dǎo)絲送至冠脈口部，開(kāi)始負(fù)壓抽吸并緩慢送至冠脈閉塞病變處至病變遠(yuǎn)端，反復(fù)進(jìn)行血栓抽吸5～7次之后，撤出抽吸導(dǎo)管，整個(gè)抽吸過(guò)程中使抽吸導(dǎo)管保持負(fù)壓狀態(tài)，進(jìn)行冠脈造影，根據(jù)冠脈病變特點(diǎn)決定支架置入策略。

抽吸導(dǎo)管效果評(píng)價(jià)：①抽吸導(dǎo)管抽吸血栓成功率，抽吸導(dǎo)管能沿導(dǎo)絲到達(dá)病變處，完成反復(fù)5～7次抽吸過(guò)程，并能看到濾網(wǎng)內(nèi)被抽出的血栓樣物質(zhì)，即為血栓抽吸成功，計(jì)算成功率（成功例數(shù)/所有使用抽吸導(dǎo)管的例數(shù)×100%）；②PCI術(shù)后根據(jù)TIMI分級(jí)[15]和心肌灌注分級(jí)（Blush分級(jí)）[16]評(píng)價(jià)血栓抽吸和支架置入的效果； TIMI 分級(jí)和Blush分級(jí)評(píng)分由兩位不知介入入路的專(zhuān)家共同打分，兩位專(zhuān)家不能達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí)，由第三位專(zhuān)家參與討論確定評(píng)分結(jié)果；③術(shù)后1～2周超聲心動(dòng)圖Simpson方法測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑大小和左心室射血分?jǐn)?shù)，評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑應(yīng)用抽吸導(dǎo)管對(duì)心臟功能的影響。

圍術(shù)期藥物治療：術(shù)前口服氯吡格雷累積量至少300 mg，繼之75 mg每日一次口服，連續(xù)9～12個(gè)月；同時(shí)服用阿司匹林100～300 mg每日一次3個(gè)月，之后改為100 mg每日1次，長(zhǎng)期服用；術(shù)后常規(guī)劑量服用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。

2 結(jié)果

2.1 橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑冠脈造影結(jié)果的對(duì)比

冠脈造影結(jié)果顯示橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組單支病變居多，分別占到42.66% （93/218）和45.36%（44/97），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；罪犯血管以右冠脈和左前降支為主，橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組兩組右冠脈104例（47.71%）對(duì)49例（50.51%），左前降支98例（44.95%）對(duì)41例（42.26%），但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；罪犯血管TIMI 0～1級(jí)血流者橈動(dòng)脈組92.66%（80.73～11.93）和股動(dòng)脈組92.78%（81.44～11.34），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。（表 2）

表2 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組冠脈造影結(jié)果對(duì)比[例（%）]

2.2 橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑對(duì)血栓抽吸及介入結(jié)果影響的對(duì)比

橈動(dòng)脈組血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓成功率略低于股動(dòng)脈組，分別為95.4% （208/218）和97.9% （95/97），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；球囊預(yù)擴(kuò)張率橈動(dòng)脈組略高于股動(dòng)脈組，分別為55.50% （121/218)和50.59%（49/97），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。橈動(dòng)脈組支架置入成功率、TIMI 3級(jí)血流和Blush 3級(jí)血流分別為96.79%（211/218）、95.87%（209/218）和48.16% （105/218），分別低于股動(dòng)脈組的97.94%（95/97）、96.91%（94/97）和50.52% (49/97），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24小時(shí)肌酸激酶（CK）峰值、不同品牌抽吸導(dǎo)管的數(shù)量?jī)山M比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。（表3）

表3 橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組的血栓抽吸及介入術(shù)后結(jié)果的對(duì)比[例（%）]

2.3 橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑血栓抽吸后心臟功能結(jié)果的對(duì)比

術(shù)后1～2周常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組的左心室舒張末內(nèi)徑分別為（53.70±4.35）mm和（52.91±4.82）mm，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.61）；左心室射血分?jǐn)?shù)分別為0.48±0.15和0.51±0.12，兩組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56）。

3 討論

直接PCI可以降低急性心肌梗死的死亡率，是目前治療心肌梗死的最好方法。最近研究表明在急診PCI術(shù)中使用血栓抽吸裝置，可以抽出血栓和動(dòng)脈粥樣物質(zhì)，減少冠脈遠(yuǎn)端血栓的栓塞，提高冠脈灌注和心肌灌注，減少無(wú)再流的發(fā)生率，從而降低患者30天的死亡率[3-14]。這些研究均是通過(guò)股動(dòng)脈途徑完成的介入治療，目前，橈動(dòng)脈途徑已成為冠脈介入治療的常規(guī)入路，與股動(dòng)脈入路相比在擇期或急診PCI術(shù)具有同樣的可行性和近、遠(yuǎn)期效果，并且橈動(dòng)脈途徑具有縮短住院時(shí)間，降低穿刺血管局部出血并發(fā)癥和需要輸血率[17]。在急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI與股動(dòng)脈途徑相比還可以降低遠(yuǎn)期的死亡率[18]。但是，因橈動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)小最適合使用6F的引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)行PCI術(shù)，在急性心肌梗死急診PCI術(shù)中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（6F的引導(dǎo)導(dǎo)管）使用血栓抽吸導(dǎo)管的可行性及其療效是否能和股動(dòng)脈途徑達(dá)到同樣的效果報(bào)道極少，本研究對(duì)比了經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑使用血栓抽吸導(dǎo)管的成功率和近期臨床效果。

橈動(dòng)脈途徑急診PCI使用血栓抽吸導(dǎo)管的可行性：本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死急診PCI術(shù)中，血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓的成功率在橈動(dòng)脈途徑和股動(dòng)脈途徑兩組相似，均在95%以上，高于文獻(xiàn)報(bào)道的橈動(dòng)脈組 75% 和股動(dòng)脈組 74.8% ,P=0.97[19]，本研究成功率高，可能與本研究患者冠脈鈣化病變病例少和本中心PCI常規(guī)使用橈動(dòng)脈途徑技術(shù)熟練有關(guān)。說(shuō)明橈動(dòng)脈途徑能夠滿(mǎn)足急診PCI時(shí)使用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，并且和股動(dòng)脈途徑具有相似的成功率。這樣對(duì)急性心肌梗死患者使用橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行血栓抽吸和PCI術(shù)是可行的，與股動(dòng)脈途徑相比縮短了患者的臥床時(shí)間，避免靜脈血栓形成，減少穿刺血管部位的出血并發(fā)癥。

橈動(dòng)脈途徑急診PCI術(shù)使用血栓抽吸導(dǎo)管的近期效果：本研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI血栓抽吸后橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組梗死相關(guān)病變需要球囊預(yù)擴(kuò)張比率相似，置入支架后冠脈TIMI 3級(jí)血流兩組相似，均在95%以上；梗死區(qū)心肌血流灌注Blush 3級(jí)血流比率也相似，約50%左右。說(shuō)明急診PCI術(shù)中使用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓的即刻效果橈動(dòng)脈途徑和股動(dòng)脈途徑相似，無(wú)顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[20]。超聲心動(dòng)圖檢查還發(fā)現(xiàn)，心肌梗死PCI術(shù)后恢復(fù)期左心室舒張末內(nèi)徑大小和左心室射血分?jǐn)?shù)橈動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組兩組相似，無(wú)顯著差異，也與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[20]。這一結(jié)果顯示橈動(dòng)脈途徑在急診PCI時(shí)使用血栓抽吸導(dǎo)管，既可以達(dá)到和股動(dòng)脈途徑恢復(fù)冠脈血流和心肌灌注的即刻效果，也可以達(dá)到改善心臟功能的同樣臨床效果，良好的心臟功能可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究的局限性是非前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，并且也沒(méi)有對(duì)比兩組遠(yuǎn)期的臨床結(jié)果，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證本研究的臨床結(jié)果。因此，本研究顯示急性心肌梗死患者PCI術(shù)中使用血栓抽吸導(dǎo)管血栓抽吸，橈動(dòng)脈途徑是可行的，并且具有和股動(dòng)脈途徑同樣的成功率和近期臨床效果。

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