孫 偉 劉衛(wèi)東* 伊藤康信 杜茂信 龔 良 劉向陽(yáng) 趙明珠 錢忠心
(1上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院神經(jīng)外科,上海市 200125;2財(cái)團(tuán)法人腦神經(jīng)疾患研究所附屬綜合南東北醫(yī)院神經(jīng)外科,日本國(guó)福島縣郡山市 963-8563)
球囊后凸椎體成形術(shù)(balloon kyphoplasty,BKP)是一種微侵襲治療以疼痛為主的椎體壓縮性骨折的外科手段。在BKP手術(shù)中,套管經(jīng)皮穿過椎體,然后插入充氣的球囊;通過膨脹球囊局部還原椎體的高度;退出球囊后,通過重新恢復(fù)的椎體空間內(nèi)注入骨水泥,達(dá)到減少疼痛、增加椎體的活動(dòng)性、改善生活質(zhì)量的目的。BKP不同于普通的椎體成形術(shù)在于其不僅能穩(wěn)定骨折、減少疼痛,并且還可以恢復(fù)椎體的高度,減少后凸畸形的可能[1]。
圖1 椎體壓縮性骨折中MRI的STIR序列。1A:為L(zhǎng)4的
1.1 一般資料 研究對(duì)象是2011年1月至2012年6月在我院診治的34例由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松所造成的椎體壓縮性骨折患者,男5例,女29例;年齡61~90歲,平均78.4歲?;颊呔鶡o(wú)明顯外傷史,共38個(gè)椎體受損,其中單椎體損傷30人,兩個(gè)椎體損傷4人,損傷椎位 T125個(gè)、L114個(gè)、L25個(gè)、L34個(gè)、L48個(gè)、L52個(gè)。
1.2 臨床表現(xiàn)和入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均有明顯的腰背痛,翻身困難,不能長(zhǎng)久站立,行走時(shí)疼痛加重,均無(wú)神經(jīng)脊髓損害癥狀;保守治療(硬板床、服用阿片類止痛藥、使用腰圍等)一段時(shí)間內(nèi)效果不明顯。②椎體范圍在下胸椎和腰椎(T10~L5);X線和CT顯示骨質(zhì)疏松;磁共振MRI中STIR顯示高信號(hào)(圖1)。③椎體壓縮性骨折的判定:在胸腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量椎體前高、中高和后高,參照有關(guān)正常值[2],判定是否發(fā)生骨折。④無(wú)明顯創(chuàng)傷史,排除爆裂性骨折;無(wú)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤病史。陳舊性椎體壓縮性骨折,顯示與椎體相似的等或低信號(hào);1B:為L(zhǎng)1的新鮮性椎體壓縮性骨折,顯示高信號(hào)。
1.3 影像學(xué)檢查 除外常規(guī)的X線和CT檢查外,MRI的T1、T2和STIR也是所有患者必須進(jìn)行的檢查。使用GE Signa 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,常規(guī)掃描及STIR掃描采用頸胸腰線圈,掃描序列及參數(shù):FLAIR T1WI TR 2 045 ms,TE 19.9 ms,TI 860 ms,快速自旋回波 FSE T2WI序列 TR 2 000 ms,TE 121 ms,STIR TR 2 700 ms,TE 48 ms,TI 150ms行矢狀位和軸位掃描:層厚4 mm,層間距 1 mm,視野 28cm×28 cm(矢狀位)與20 cm×20 cm(軸位);矩陣256×256;激勵(lì)2~3次;掃描時(shí)間1~4 min。
1.4 BKP手術(shù)方法 ①病人首先俯臥位,使患者處于過伸位,放在射線可以透過的手術(shù)臺(tái)上,以便于進(jìn)行前后位和側(cè)位的X線照射。在胸及骨盆處均墊枕頭,使操作中的壓力幫助后凸角糾正及病變椎體復(fù)位,然后再行球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)定位針穿刺[3]。②大多數(shù)患者采用全身麻醉,局麻應(yīng)用于對(duì)于全身麻醉有著嚴(yán)重影響的患者。按照嚴(yán)格優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn),選擇雙側(cè)椎弓根作為手術(shù)入路;在 X線正側(cè)位的導(dǎo)引下,標(biāo)記出雙側(cè)椎弓根(The KyphX,Kyphon Inc),穿刺點(diǎn)為椎弓根穿刺的設(shè)計(jì)入口,長(zhǎng)約0.7~1.5 cm。穿刺針入路是依據(jù)脊髓層面、椎弓根的角度和骨折類型決定,在X線透視下進(jìn)行。③探針撤出后,克氏導(dǎo)引針介入,通過椎弓根穿入椎體內(nèi)約1 cm。然后移除克氏針,通過切口和肌肉置入骨導(dǎo)引器。然后再移除克氏針和骨導(dǎo)引器,只留下工作套管。創(chuàng)建新的空間并不需要精準(zhǔn)的鉆孔。④雙側(cè)做法相似,同樣的步驟應(yīng)用于對(duì)側(cè)。⑤通過工作套管,在X線透視下,雙側(cè)球囊被置入椎體。手動(dòng)壓力控制膨脹球囊,使之退縮至椎體末端,從而恢復(fù)椎體高度,修正角度畸形。球囊擴(kuò)張也可以使骨小梁緊密,創(chuàng)造網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)骨的空間,為下一步的骨水泥注入準(zhǔn)備條件。⑥移除球囊,在手動(dòng)低壓控制下,插入骨水泥(聚甲基甲丙烯酸鹽PMMA,KyphX )。⑦多個(gè)節(jié)段需要手術(shù)的,手術(shù)分次進(jìn)行,常規(guī)是在手術(shù)后的一周進(jìn)行下個(gè)節(jié)段的BKP手術(shù)。⑧BKP也可以應(yīng)用在門診患者,但我們的患者都采取住院方式。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 術(shù)后評(píng)分及隨訪 術(shù)后患者無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀,椎體高度恢復(fù)滿意。術(shù)后按視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)觀察疼痛緩解情況,術(shù)前評(píng)分平均7.27 ±1.04,術(shù)后即刻評(píng)分 2.12 ±1.23;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪(平均18.4月)評(píng)分1.98 ±0.48;隨訪和術(shù)后評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異(P >0.05),但與術(shù)前相比,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異仍顯著(P<0.05)。術(shù)后椎
2.1 手術(shù)效果 本組34例患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查(例圖2)。BKP手術(shù)全程在X線透視下進(jìn)行(圖 3)。手術(shù)穿刺操作成功率 100%,手術(shù)時(shí)間15~53 min,平均28.6 min,幾乎不出血。雙側(cè)骨水泥注入量2~6.5 mL,平均4.2 mL。所有患者術(shù)后疼痛均有緩解,2例術(shù)后1周行內(nèi)固定,34例患者隨訪時(shí)間為12~26個(gè)月,平均18.4月?;颊咦≡簳r(shí)間為3~7 d,平均4.2 d。術(shù)后患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏,CT和3D-CT片顯示骨水泥彌散良好(見圖4)。學(xué)表現(xiàn)。2A:術(shù)前X線側(cè)位;2B:術(shù)前MRI的T1加權(quán);2C:術(shù)前MRI的T2加權(quán);2D:術(shù)前MRI的STIR序列。體前緣壓縮程度由術(shù)前的(25.92±1.51)%恢復(fù)至(18.34 ±1.05)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);術(shù)后隨訪(平均18.4月)觀察無(wú)丟失現(xiàn)象,隨訪時(shí)椎體前緣壓縮程度為(19.23±1.27)%,術(shù)后生活質(zhì)量明顯較術(shù)前提高。詳見表1。
圖2 術(shù)前骨質(zhì)疏松型腰椎(L2)壓縮性骨折患者的影像
表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及椎體前緣壓縮度比較
骨質(zhì)疏松癥是以骨容量減少、骨的脆性增加、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征,是易于發(fā)生骨折的一種全身骨代謝障礙疾病。他一般分原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥。在與骨質(zhì)疏松有關(guān)的骨折中,椎體壓縮性骨折最為常見,70歲以上人群的發(fā)病率為20%,絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率為49.16%。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折常造成脊柱后凸畸形、疼痛以及勞動(dòng)力的喪失。女性進(jìn)入更年期后,體內(nèi)雌激素水平明顯下降,引發(fā)內(nèi)分泌紊亂,會(huì)導(dǎo)致一系列身體不適癥狀。同時(shí),雌激素的減少降低了鈣的吸收和利用率,使骨質(zhì)密度下降加快。所以,同齡相比老年更年期后女性更容易發(fā)生由于骨質(zhì)疏松造成的腰椎壓縮性骨折[4,5]。本組患者中,女性患者也占了絕大多數(shù)(85.3%、29/34)。
以往對(duì)于椎體壓縮性骨折的治療主要是傳統(tǒng)的保守治療,包括臥床、佩戴支具、止痛藥及鈣劑等的治療。通常需要幾周后才可控制疼痛并離床活動(dòng),長(zhǎng)期的臥床不僅不利于骨容量回升,還容易加速鈣的丟失,形成肌肉萎縮;而且對(duì)于老年人還可誘發(fā)肺炎、深靜脈血栓形成等其他疾病的發(fā)生,加速病情的惡化甚至導(dǎo)致死亡[6]。在某些情況下,椎體壓縮性骨折也會(huì)造成持久且嚴(yán)重的疼痛,造成腰椎的側(cè)彎曲,降低患者的生活質(zhì)量,有些患者盲目而超量使用止痛藥導(dǎo)致藥物依賴。住院時(shí)間的延長(zhǎng),容易造成患者產(chǎn)生負(fù)性心理,不利于康復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間及反復(fù)住院,也會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。
不用球囊的椎體成形術(shù)早期應(yīng)用于臨床,對(duì)椎體的重塑和恢復(fù)起了一定的作用,但因其并發(fā)癥較多,目前臨床已很少應(yīng)用。其并發(fā)癥主要有骨水泥滲漏、肺動(dòng)脈栓塞、再次骨折以及感染等。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(BKP)是近年來(lái)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎體病變的一項(xiàng)新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù),相比之前的椎體成形術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn):①球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)穿刺進(jìn)針,對(duì)周圍正常組織損傷小;②術(shù)中通過球囊擴(kuò)張,注入骨水泥,有效復(fù)位塌陷椎體,糾正后凸畸形,術(shù)后疼痛明顯緩解;③在C臂X線透視儀下可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地觀察,準(zhǔn)確安全可靠,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,易于掌握,并發(fā)癥少[8]。本組病例術(shù)中和術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)骨水泥滲漏,分析原因除手術(shù)器械和技巧改進(jìn)之外,重要的是術(shù)前MRI確認(rèn)后縱韌帶的完整性,完整的后縱韌帶對(duì)于預(yù)防骨水泥滲漏具有重要的作用。
當(dāng)脊柱發(fā)生病變時(shí),其所含成分發(fā)生改變,MRI信號(hào)發(fā)生變化,除了常規(guī)T1WI、T2WI可以明確外,對(duì)于病變?nèi)狈?duì)比或無(wú)法定性時(shí),可采用短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short T1 inversion-recovery,STIR)作為補(bǔ)充。STIR序列是一種脂肪抑制技術(shù),包括一個(gè)180°反轉(zhuǎn)脈沖、一個(gè)90°脈沖與一個(gè)180°復(fù)相脈沖。其對(duì)顯示紅骨髓內(nèi)信號(hào)的改變最為敏感,但對(duì)磁場(chǎng)的均一性最不敏感,使這一技術(shù)在脊柱病變MRI檢查中極為重要。
脊柱骨髓富含脂肪組織,在MRI上顯示為高信號(hào),高信號(hào)的脂肪容易掩蓋病灶,也易于產(chǎn)生化學(xué)移位影。因此,應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)減少脂肪信號(hào)的影響在MRI檢查中尤為重要。Baker等[9]認(rèn)為椎體慢性良性壓縮性骨折,除了在骨髓STIR像上顯示低信號(hào)外,在其他序列MRI上顯示正常信號(hào),是由于慢性骨折經(jīng)過組織修復(fù)后,骨髓組織恢復(fù)正常的結(jié)果,而椎體轉(zhuǎn)移瘤在STIR上呈明顯高信號(hào),骨質(zhì)疏松明顯時(shí),椎體內(nèi)有相當(dāng)多的腔隙,骨小梁本身也相當(dāng)稀少,當(dāng)發(fā)生新鮮的骨折時(shí),這些腔隙為骨質(zhì)吸收后由脂肪組織取代,類似腫瘤浸潤(rùn),STIR上呈明顯高信號(hào),以此區(qū)別于陳舊性骨折。陳舊性骨折不適合BKP手術(shù),易于造成骨水泥滲漏,且手術(shù)后也不能緩解疼痛、改善癥狀,所以術(shù)前確認(rèn)陳舊性或者新鮮骨折的必要性是很重要的。我們所有的病例術(shù)前都行STIR檢查,STIR顯示為高信號(hào)者才行進(jìn)行手術(shù)。
BKP的嚴(yán)重并發(fā)癥并未有報(bào)道,但也有報(bào)道某些輕微的并發(fā)癥[3,10]:比如皮質(zhì)骨折,由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體坍塌,在擴(kuò)張過程中球囊破裂等。最常見的并發(fā)癥還是骨水泥外漏,發(fā)生率在7%~9%。但大多數(shù)是無(wú)癥狀的,有癥狀的骨水泥滲漏約在0.04% ~1.3%。對(duì)于隨訪1月至3年的BKP患者,BKP之后的椎體骨折發(fā)生率在14.1% ~17%,而其中64% ~74.8%發(fā)生臨近關(guān)節(jié)的骨折。與醫(yī)療相關(guān)的其他并發(fā)癥只有2%的相關(guān)報(bào)道,其中肺栓塞占了0.1% ~0.4%,0.2%的患者發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫;0.4%的病人出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根病;死亡率報(bào)道約1% ~3.2%。我們統(tǒng)計(jì)的34例患者中,隨訪時(shí)間為12~26個(gè)月,平均18.4月,沒有1例發(fā)生骨水泥滲漏。有2例患者,術(shù)前X線片已確認(rèn)脊柱關(guān)節(jié)不穩(wěn),所以在BKP手術(shù)后實(shí)施了椎體內(nèi)固定術(shù)。隨訪患者中也有部分患者出現(xiàn)腰部疼痛,經(jīng)理療及藥物等保守治療后好轉(zhuǎn),對(duì)生活質(zhì)量影響不顯著。
綜上所述,球囊后凸椎體成形術(shù)(BKP)是治療老年骨質(zhì)疏松造成的椎體壓縮性骨折的安全有效、操作簡(jiǎn)便的微侵襲技術(shù),可以使患者疼痛迅速緩解,早期恢復(fù)功能,明顯減少臥床時(shí)間;嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病例,掌握好穿刺技術(shù)、適量注入骨水泥等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
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