刁 麗，王淑梅，孫慧芬(.河北省滄州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河北滄州 06000;.河北省滄州市婦幼保健院藥劑科，河北滄州 06000)

2004年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］最早提出對抗菌藥物進(jìn)行分級管理，將不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;價格昂貴的抗菌藥物等列為特殊使用級抗菌藥物。2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號)》［2］及2012 年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［3］又進(jìn)一步明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)特殊使用級抗菌藥物的管理。2012年5月，我院對特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用連續(xù)進(jìn)行了2次藥學(xué)干預(yù)，收到了顯著成效?，F(xiàn)對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過HIS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)取我院2012年5月25日—5月30日(干預(yù)前)、2012年6月4日—6月9日(第1次干預(yù)后)、2012年6月10日—6月15日(第2次干預(yù)后)應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物(包括萬古霉素、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢吡肟、伊曲康唑、伏立康唑、利奈唑胺、替加環(huán)素)的運行病歷，共計76例。

1.2 干預(yù)方法

重新修訂院內(nèi)《抗菌藥物分級管理辦法》，明確管理分工和獎罰明細(xì);未按分級管理要求使用的不合理病歷列入本月醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行全院通報，對主管醫(yī)師進(jìn)行扣罰;臨床藥師對全院醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物分級管理專項培訓(xùn)，對使用特殊使用級抗菌藥物的重點科室進(jìn)行專項指導(dǎo);簡化特殊使用級抗菌藥物審批流程，縮短審批時間［4］。

1.3 干預(yù)效果評價指標(biāo)

利用Excel軟件對調(diào)取的76份病歷中特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)限是否越級、是否填寫特殊使用級抗菌藥物審批表、是否進(jìn)行微生物送檢等進(jìn)行錄入和統(tǒng)計。藥劑科于第1次和第2次用藥調(diào)查之后分別進(jìn)行1次藥學(xué)干預(yù)。用PASS臨床藥學(xué)管理軟件分別調(diào)取2012年5月25日—5月30日、2012年6月4日—6月9日、2012年6月10日—6月15日3個階段全院出院患者特殊使用級抗菌藥物的銷售金額、用藥頻度(DDDs)。最后對藥學(xué)干預(yù)效果進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

1.4 對比研究

比較干預(yù)前、第1次干預(yù)后、第2次干預(yù)后我院上述各項指標(biāo)的變化情況，并評價干預(yù)效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后特殊使用級抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況

干預(yù)前、第1次干預(yù)后、第2次干預(yù)后3個階段全院應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的運行病歷數(shù)量從干預(yù)前的41份降至第2次干預(yù)后的9份，下降趨勢明顯。第1次干預(yù)后，特殊使用類級抗菌藥物臨床應(yīng)用審批表的填寫率提高了約43%，與干預(yù)前比較存在顯著性差異(P＜0.01);微生物送檢率也有明顯提高，但處方醫(yī)師越級使用抗菌藥物情況無改善。第2次干預(yù)后，處方醫(yī)師權(quán)限合格率從干預(yù)前的34.15%提高到了77.78%(P＜0.05)，審批表的填寫率和微生物送檢率均有顯著提高(P＜0.01)。微生物送檢率均達(dá)到衛(wèi)生部要求的80%的標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)后送檢率已達(dá)100%，見表1。

2.2 干預(yù)前后各類特殊使用級抗菌藥物的銷售金額、DDDs

第1次干預(yù)后特殊使用級抗菌藥物銷售金額由干預(yù)前的90206.39元降至53052.06元，降低了41.19%，其中除亞胺培南/西司他丁銷售金額升高，其余藥物均有所降低，頭孢吡肟、替加環(huán)素和利奈唑胺降低的百分比都在60%以上。第2次干預(yù)后特殊使用級抗菌藥物銷售金額與干預(yù)前相比降低了48.30%，亞胺培南/西司他丁的銷售金額也降低了39.19%，見表2。特殊使用級抗菌藥物的DDDs變化與銷售金額變化一致，見表3。

表1 干預(yù)前后特殊使用級抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況Tab 1 Performance of hierarchical management of antibiotics for special use before and after intervention

表2 干預(yù)前后各類特殊使用級抗菌藥物的銷售金額Tab 2 Consumption sum of different type of antibiotics for special use before and after intervention

表3 干預(yù)前后各類特殊使用級抗菌藥物的DDDsTab 3 DDDs of different type of antibiotics for special use before and after intervention

3 討論

3.1 特殊使用級抗菌藥物分級管理

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，特殊使用級抗菌藥物應(yīng)由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診意見。我院于2005年就制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，但落實情況不佳。由表1可見，干預(yù)前，處方醫(yī)師權(quán)限符合要求的病歷僅占34.15%，審批表的填寫率則低至7.32%。經(jīng)過連續(xù)2次干預(yù)，臨床醫(yī)師提高了對抗菌藥物分級管理的重視程度，在培訓(xùn)過程中也明確了自己的處方權(quán)限，大大提高了處方醫(yī)師權(quán)限的合格率。另外，審批表的應(yīng)用使得特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用有了多重把關(guān)，避免了藥物濫用，干預(yù)效果明顯。

3.2 運行病歷干預(yù)優(yōu)勢

由于出院病歷的住院費用已經(jīng)結(jié)算，藥品的銷售金額、抗菌藥物的使用率、藥品的用法與用量、療程、使用強(qiáng)度等各項評價指標(biāo)數(shù)據(jù)容易統(tǒng)計，因此目前國內(nèi)抗菌藥物的藥學(xué)干預(yù)多數(shù)局限于對出院病歷的分析。但此方法屬于事后干預(yù)，無法對不合理用藥進(jìn)行及時糾正。因此本文采用連續(xù)3個階段調(diào)查運行病歷，每次調(diào)查后及時進(jìn)行干預(yù)，藥師對存在的不合理用藥問題及時與主管醫(yī)師進(jìn)行溝通，能夠有效制止不合理用藥情況的繼續(xù)發(fā)生。

3.3 各類特殊使用級抗菌藥物的銷售金額和DDDs

通過連續(xù)2次干預(yù)，全院的特殊使用級抗菌藥物銷售金額降低近50%，其中以頭孢吡肟和替加環(huán)素降低最為明顯。頭孢吡肟屬于第4代頭孢菌素，集合了前3代頭孢菌素的優(yōu)點，抗菌譜廣、作用強(qiáng)，在尿液、膽汁、氣管黏膜、痰液、闌尾、關(guān)節(jié)及膽囊中均能達(dá)到治療濃度［5］，因此干預(yù)前我院重癥感染患者應(yīng)用頭孢吡肟較為常見。但有些醫(yī)師對頭孢吡肟認(rèn)識存在誤區(qū)，往往用藥級別過高。經(jīng)過臨床藥師的培訓(xùn)與指導(dǎo)，頭孢吡肟濫用現(xiàn)象得到遏制，消耗量也隨之下降。替加環(huán)素為近年來新上市的抗菌藥物，用于治療復(fù)雜性皮膚和(或)皮下軟組織感染、復(fù)雜性腹腔感染，可作為多藥耐藥菌一線藥物治療失敗后的選擇［6］。對干預(yù)前應(yīng)用替加環(huán)素的病歷進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在超適應(yīng)證用藥情況，進(jìn)行干預(yù)后醫(yī)師停用此藥。

綜上所述，特殊使用級抗菌藥物是細(xì)菌感染的最后防線，對于基層醫(yī)院更應(yīng)嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，避免藥物濫用。經(jīng)過我院連續(xù)2次藥學(xué)干預(yù)，特殊使用級抗菌藥物病歷數(shù)量和銷售金額都明顯減少，審批表填寫率和微生物送檢率都大幅提高，醫(yī)師對處方權(quán)限的意識也明顯增強(qiáng)，干預(yù)效果明顯。但是仍存在一些問題，如仍有極少數(shù)醫(yī)師越級開具特殊使用級抗菌藥物、無審批表等。單憑醫(yī)師的自律意識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們需要繼續(xù)努力通過其他措施來加強(qiáng)抗菌藥物的分級管理，如采用信息化技術(shù)對醫(yī)師處方權(quán)限和審批表進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)限制和監(jiān)管［7-8］。另外對特殊使用級抗菌藥物的管理需要長效監(jiān)管機(jī)制，以避免回到干預(yù)前狀態(tài)。

［1］馬勇.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理動態(tài)［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7(1):80-81.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84號.

［4］胡曉文，多可為，龔紫蘭，等.特殊使用類抗菌藥物審批制度的成效［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(5):468-470.

［5］陸小華，周國林.頭孢吡肟治療急性細(xì)菌性感染的療效觀察［J］.中國藥房，2012，23(24):2233-2235.

［6］任少華.甘氨環(huán)素類藥物替加環(huán)素的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):藥學(xué)分冊，2007，34(2):106-109，114.

［7］范秀英，劉洪峰.藥學(xué)干預(yù)對特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的影響［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(3):270-273.

［8］王穗瓊，肖大力，楊亮，等.精細(xì)化分級管理在降低我院抗菌藥物金額比例中的應(yīng)用［J］.中國藥房，2012，23(1):21-22.