李家田(江蘇省豐縣中醫(yī)醫(yī)院，江蘇徐州 221700)

藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展，可以加強(qiáng)藥品管理，保障用藥安全，有效減少藥源性損害的發(fā)生;又可以促進(jìn)臨床安全、有效用藥，提高臨床用藥水平?，F(xiàn)對(duì)我院2011—2012年上報(bào)的162例ADR報(bào)告進(jìn)行分析，探索我院ADR發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2011—2012年上報(bào)的有效ADR報(bào)表162份，按ADR級(jí)別、患者性別與年齡、使用藥品、給藥途徑、引發(fā)ADR的藥物種類(lèi)及發(fā)生率、臨床表現(xiàn)等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR的級(jí)別

嚴(yán)格按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》附則中規(guī)定的新的ADR和嚴(yán)重的ADR的定義進(jìn)行分級(jí)。162例ADR中，一般的ADR為146例，占90.12%;新的/嚴(yán)重的ADR為16例，占9.88%。

2.2 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

162例ADR報(bào)告中，男性77例，女性85例;患者年齡最小1.5歲，最大95歲，見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布(例)Tab 1 Distribution of age and sex of patients with ADR(cases)

2.3 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

靜脈給藥致ADR居第1位，其次為口服給藥，見(jiàn)表2。

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布Tab 2 Distribution of route of administration of drugs that induced ADR

2.4 引發(fā)ADR的藥物種類(lèi)及構(gòu)成比

按照《新編藥物學(xué)》(17版)進(jìn)行分類(lèi)，我院2011—2012年上報(bào)的162份ADR報(bào)告共涉及藥品12類(lèi)73種，其中抗感染藥最多，其次為中藥制劑，見(jiàn)表3。

表3 引發(fā)ADR的藥物種類(lèi)及構(gòu)成比Tab 3 Types of ADR-involved drugs and constituent ratio

2.5 引發(fā)ADR的抗感染藥類(lèi)別及構(gòu)成比

162例ADR中，60例由17種抗感染藥引起，在整個(gè)ADR中占比最多，為37.04%，而β-內(nèi)酰胺類(lèi)引起的ADR占抗感染藥ADR的比例最大，見(jiàn)表4。

2.6 引發(fā)ADR的中藥制劑及構(gòu)成比

中藥制劑引起的ADR為37例，占22.84%，其中中藥注射劑占比最大，見(jiàn)表5。

2.7 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

參照《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集》對(duì)ADR累及的器官和(或)系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)，我院ADR以消化系統(tǒng)損害最多，其次是皮膚及其附件損害和心血管系統(tǒng)損害，見(jiàn)表6(由于部分ADR累及多個(gè)器官和(或)系統(tǒng)，故總的例次數(shù)＞162例)。

表4 引起ADR的抗感染藥種類(lèi)及構(gòu)成比Tab 4 Types of ADR-involved anti-infective drugs and constituent ratio

表5 引起ADR的中藥制劑及構(gòu)成比Tab 5 Types of ADR-involved traditional Chinese medicine preparations and constituent ratio

表6 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)Tab 6 ADR-involved organs and(or)systems and chief clinical manifestations

2.8 ADR的轉(zhuǎn)歸

162例ADR在停用可疑藥品或停用可疑藥品并對(duì)癥治療后，治愈91例，占56.17%，好轉(zhuǎn)71例，占43.83%。

3 討論

3.1 增強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化ADR報(bào)表質(zhì)量

我院162例 ADR報(bào)告中，新的/嚴(yán)重的報(bào)告僅占9.88%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的能夠起到有效預(yù)警30%的比例［1］，其中已知的、一般的ADR報(bào)告占絕大多數(shù)，而有意義的、有價(jià)值的報(bào)告較少。因藥品在上市銷(xiāo)售前藥物臨床試驗(yàn)存在觀(guān)察病例少、觀(guān)察時(shí)間短、受試者入選條件局限等問(wèn)題導(dǎo)致許多ADR未被發(fā)現(xiàn)［2］，所以對(duì)藥品上市后的臨床廣泛使用過(guò)程中進(jìn)行ADR監(jiān)測(cè)意義重大，應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳力度，完善相關(guān)制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的自覺(jué)性和責(zé)任心。對(duì)新發(fā)現(xiàn)的ADR及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)，既能及時(shí)避免藥品對(duì)更多人群的傷害，又能促進(jìn)臨床合理用藥，為患者用藥安全提供保障。

3.2 加強(qiáng)對(duì)老年人ADR的監(jiān)測(cè)

本次調(diào)查的162例ADR報(bào)告中，女性多于男性，男女比例為1∶1.10，但基本平衡，表明ADR發(fā)生率在性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表1可知，ADR可發(fā)生于任何年齡組人群，但60歲以上高齡患者構(gòu)成比明顯高于其他年齡段，這可能與老年人的生理特性及用藥頻次有關(guān)。老年患者器官功能萎縮退化，從而影響藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程，而且老年患者往往有多種疾病，合并用藥較普遍，ADR發(fā)生率較其他年齡段高。提示伴隨我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)，對(duì)老年患者ADR的監(jiān)測(cè)工作將成為研究領(lǐng)域的重點(diǎn)［3］。

3.3 選擇合理給藥途徑，控制ADR的發(fā)生

由表2可以看出，ADR發(fā)生率最高的給藥途徑是靜脈給藥，為 135例，占 83.33%，其次為口服給藥，為 17例，占10.49%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相近［4］。靜脈給藥易發(fā)生ADR的原因主要是醫(yī)院靜脈用藥占主導(dǎo)地位，住院患者靜脈用藥比例接近100%，門(mén)診患者靜脈用藥比例高于30%。靜脈給藥直接進(jìn)入人體循環(huán)，無(wú)吸收過(guò)程，靜脈注射劑存在較多產(chǎn)生ADR的直接誘因如內(nèi)毒素、pH值、為保持其穩(wěn)定性需要加入的緩沖劑和其他添加劑，以及滴注速度與療程等因素，特別是中藥注射劑等。針對(duì)靜脈給藥ADR報(bào)告多的情況，在臨床治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)等情況考慮能口服給藥盡量避免或減少靜脈給藥，減少ADR對(duì)患者的損害。此外，應(yīng)積極開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，做好靜脈滴注過(guò)程的監(jiān)護(hù)工作，及早規(guī)避ADR的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)抗感染藥的合理應(yīng)用與管理，減少ADR的發(fā)生

由表3、4可見(jiàn)，抗感染藥引起的ADR居首位，共60例，占37.04%，且用藥起點(diǎn)較高?？赡芘c我院抗感染藥的使用頻率較高有關(guān)。其中 β-內(nèi)酰胺類(lèi)發(fā)生 ADR的比例最高，為50.00%，其次為硝基咪唑類(lèi)，占20.00%，氟喹諾酮類(lèi)為11.67%，這與國(guó)內(nèi)其他ADR報(bào)告文獻(xiàn)有差異［1，5］。這可能與我院2011年以來(lái)認(rèn)真開(kāi)展衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)和貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)文件，簡(jiǎn)稱(chēng)“38號(hào)文件”)精神，“38號(hào)文件”明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥的臨床應(yīng)用，以及嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥，故氟喹諾酮類(lèi)藥應(yīng)用受到一定限制有關(guān)。但β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥的應(yīng)用依然居高不下，應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免無(wú)指征用藥、聯(lián)合用藥、超劑量用藥、高起點(diǎn)用藥以及療程過(guò)長(zhǎng)等不合理用藥現(xiàn)象，減少ADR的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)與溝通

從表5中可以看出，ADR累及器官和(或)系統(tǒng)以消化系統(tǒng)損害最多，消化系統(tǒng)ADR主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等，其次為皮膚及其附件和心血管系統(tǒng)損害等，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道略有不同［6-7］。分析其原因，在我院ADR涉及的抗感染藥的占比中，硝基咪唑類(lèi)占20.00%，氟喹諾酮類(lèi)占11.67%、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)占10.00%，這些主要與引起消化系統(tǒng)不良反應(yīng)有關(guān)。特別是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥阿奇霉素引起的ADR較多，多以胃腸道反應(yīng)［6］和靜脈刺激為主，少見(jiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。主要原因?yàn)榇蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥在臨床的廣泛應(yīng)用和本身特有的不良反應(yīng)類(lèi)型，調(diào)查分析表明患者在空腹、滴速快和溶劑量少的情況下更容易發(fā)生胃腸道反應(yīng)和靜脈刺激，提示臨床在使用阿奇霉素時(shí)應(yīng)注意溶劑、滴速和進(jìn)食的問(wèn)題，減少ADR的發(fā)生。臨床對(duì)于易觀(guān)察到的ADR上報(bào)較多，對(duì)難以觀(guān)察、需臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的ADR上報(bào)很少，可能存在漏報(bào)現(xiàn)象，這與醫(yī)師臨床觀(guān)察不細(xì)致、醫(yī)患溝通不到位有關(guān)。

3.6 重點(diǎn)關(guān)注中藥注射劑的合理應(yīng)用

從表 3、5可以看出，中藥制劑致 ADR為 37例，占22.84%，僅次于抗感染藥，其中中藥注射劑引發(fā)ADR的比例最高，占中藥制劑ADR的83.78%，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本一致［8-9］。中藥注射劑在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，同時(shí)，中藥注射劑的原料成分復(fù)雜、有效成分不明確、藥材質(zhì)量不穩(wěn)定、提取制備工藝簡(jiǎn)單，造成中藥注射劑的質(zhì)量不穩(wěn)定，中藥注射液中的鞣質(zhì)和不溶性微粒是發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因［10］。一種中藥制劑常由多種組分組成，本身又多為大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、多肽、多糖等，在具有免疫原性的同時(shí)，又具有免疫反應(yīng)性。還有許多未知成分，配制制劑時(shí)又加入一些輔助劑，這樣有可能引起交叉感染［6］，另外其pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等都可能成為不良反應(yīng)的誘因。在我院應(yīng)用較多的參麥注射液、銀杏達(dá)莫注射液、丹紅注射液等中藥注射劑，多為60歲以上人群使用，老年患者往往有多種疾病，聯(lián)合用藥較普遍。因此，為減少中藥制劑ADR的發(fā)生，中藥注射劑最好單獨(dú)使用。

3.7 積極開(kāi)展合理用藥宣傳與臨床藥學(xué)服務(wù)工作

積極開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)與合理用藥宣傳活動(dòng)，要求臨床醫(yī)師在診斷明確的基礎(chǔ)上對(duì)癥下藥，要對(duì)藥物有全面的了解，特別是藥物的不良反應(yīng)及藥物相互作用，對(duì)于長(zhǎng)期使用或用量較大時(shí)更容易在患者身上出現(xiàn)毒性反應(yīng)的藥物，要全面掌握、充分考慮其作用的各種因素，制定合理的用藥方案。應(yīng)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，定期深入臨床開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作，確?；颊哂盟幇踩?、有效，提高醫(yī)療水平，使醫(yī)院藥學(xué)與臨床密切結(jié)合，達(dá)到合理用藥的目的。

3.8 充分發(fā)揮護(hù)理人員在A(yíng)DR監(jiān)測(cè)中的重要作用

把監(jiān)測(cè)ADR作為護(hù)士的職責(zé)之一。護(hù)士對(duì)用藥全過(guò)程進(jìn)行觀(guān)察，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)ADR起著重要的作用。在執(zhí)行醫(yī)囑、落實(shí)各治療計(jì)劃的過(guò)程中，護(hù)士是藥物治療的直接實(shí)施者。在用藥中、用藥后細(xì)心觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)和患者的病情變化是護(hù)士在藥療過(guò)程中的職責(zé)和必須堅(jiān)持的原則。護(hù)士只要經(jīng)常深入病房，觀(guān)察、了解患者的生命體征、皮膚及黏膜等變化，重視患者的主訴，就可以通過(guò)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和協(xié)助醫(yī)生處理ADR，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果和減少漏報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，ADR監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)重要的工作，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)廣泛開(kāi)展ADR的宣傳教育，完善和落實(shí)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度;強(qiáng)化對(duì)抗感染藥、中藥制劑、高危人群的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè);在增加報(bào)表數(shù)量的同時(shí)提高報(bào)表質(zhì)量，特別是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)新的/嚴(yán)重的ADR意義重大;通過(guò)對(duì)ADR的分析、評(píng)價(jià)，切實(shí)為臨床用藥提供參考，促進(jìn)臨床合理用藥，為患者用藥安全提供保障。

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