黃月瑩，劉 弘，何卡樂(解放軍第152中心醫(yī)院藥學部，河南平頂山 467000)

隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床耐藥菌株不斷上升，耐多藥甚至泛耐藥菌的出現(xiàn)，已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。細菌和真菌耐藥性監(jiān)測對了解細菌的耐藥現(xiàn)狀、制定臨床經(jīng)驗治療策略具有重要意義?，F(xiàn)對2010—2012年我院的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，以了解我院臨床分離菌的分布及耐藥現(xiàn)狀。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2010—2012年我院住院及門診患者送檢細菌培養(yǎng)標本(痰、血、尿、分泌物等)中的分離菌株，剔除同一患者重復分離到的相同細菌，共5992株。真菌未進行統(tǒng)計。

1.2 細菌藥物敏感性試驗及結(jié)果判斷

抗菌藥物敏感性試驗采用紙片擴散法(K-B法)或瓊脂平板稀釋法，按美國臨床金和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2010版規(guī)定標準解釋結(jié)果，藥物敏感性試驗結(jié)果用敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)表示。采用CLSI推薦的超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法標準測定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形菌的ESBL菌株。采用頭孢西丁法檢測耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。抗菌藥物紙片和藥物敏感性試驗使用的Mueller-Hinton瓊脂均為英國OXOID公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2010—2012年共分離病原菌5992株，其中革蘭陰性菌依次為 1446、1559、1686株，分別占 30.82%、33.23%、35.94%;革蘭陽性菌依次為384、499、511株，分別占27.55%、35.80%、36.66%。3年菌株數(shù)排序連續(xù)居前5位的病原菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。標本來源以呼吸道為主，占56.3%;其次是尿、血液、創(chuàng)口分泌物、腦脊液等，分別占 10.1%、9.6%、7.2%、1.5%。其中金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株平均占68.37%(3年分別占63.25%、69.33%、72.52%)，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)菌株平均占69.51%(3年分別占65.32%、69.23%、73.98%)。在革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細菌以大腸埃希菌最多見，非發(fā)酵菌科以銅綠假單胞菌多見。腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌的檢出率為64.5%，產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為47.3%，見表1。

表1 2010—2012年我院病原菌菌株數(shù)構(gòu)成比排序前5位的病原菌Tab 1 Top 5 pathogens ranked by proportion of number of pathogen strains in our hospital during 2010-2012

2.2 常見病原菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬:以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主要病原菌。葡萄球菌屬對青霉素和氨芐西林的耐藥率＞95%;對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類均高度耐藥;對利福平和氯霉素等臨床使用較少的抗菌藥物表現(xiàn)高敏感率;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。葡萄球菌屬耐藥性情況見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率Tab 2 Drug resistance rates of Staphylococcus

2.2.2 腸桿菌科細菌:大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率較高，是產(chǎn)ESBL的主要菌株。腸桿菌科細菌大部分對頭孢菌素類及氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥，對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑和碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率較高。腸桿菌科細菌耐藥性情況見表3。

2.2.3 非發(fā)酵菌:非發(fā)酵菌的耐藥率在院內(nèi)感染細菌中最為嚴重，其中檢出率最高的為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。銅綠假單胞菌對大部分藥物的耐藥率＞35%，對亞胺培南的耐藥率最低為29.0%，高于鮑曼不動桿菌;鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低為9.2%，而銅綠假單胞菌對其的耐藥率最低為30%;碳青霉烯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑仍是治療銅綠假單胞菌感染的首選藥。非發(fā)酵菌耐藥性情況見表4。

表3 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率Tab 3 Drug resistance rates of enterobacteriaceae

表4 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率Tab 4 Drug resistance rates of non-zymophytes

3 討論

3.1 革蘭陽性菌

革蘭陽性菌葡萄球菌屬中MRS仍然是我院細菌耐藥的突出問題。有研究表明，我國MRSA以SCCmecⅢ型為主［1］，細菌表現(xiàn)廣泛的耐藥性，對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類均表現(xiàn)高度耐藥，僅對一些臨床不常使用的利福平和氯霉素敏感率較高。利福平和氯霉素可以供臨床用于治療輕中度MRSA感染的患者，對治療MRSA重癥感染的患者，糖肽類仍然是最有效的藥物［2］。我院MRS菌檢出率最高的為重癥監(jiān)護室，分析主要原因為:一是感染患者的隔離不及時;二是醫(yī)務人員手衛(wèi)生不到位;三是侵入性無菌操作技術(shù)不嚴格。在正確、安全使用抗菌藥物的同時，應重視感染患者的隔離治療，妥善處理床位緊張與隔離治療的矛盾，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。

3.2 革蘭陰性菌

革蘭陰性菌為院內(nèi)感染的主要致病菌，其中以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主，與國內(nèi)其他地區(qū)的報道基本一致［3］。腸桿菌科細菌中，產(chǎn)ESBL菌株能水解第3代頭孢菌素及單酰胺類及青霉素類，同時也可攜帶氨基糖苷類、氟喹諾酮類等耐藥基因，因此產(chǎn)ESBL菌株對這些抗菌藥物都呈耐藥狀態(tài)［4］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBL的代表菌株［5］。隨著我院臨床上β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及頭霉素類的廣泛使用，其耐藥率亦呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，因此，對于產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌所致的感染，建議臨床謹慎選擇使用頭霉素類、碳青霉烯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑。

3.3 非發(fā)酵菌

非發(fā)酵菌仍是醫(yī)院感染最常見的菌種之一，此類細菌耐藥機制復雜，具有產(chǎn)酶、改變藥物作用靶位、產(chǎn)生外排泵、減少膜通透性等多種耐藥機制［6］，易產(chǎn)生多重耐藥。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均＜50%;銅綠假單胞菌的耐藥率有下降趨勢，但耐藥現(xiàn)象較鮑曼不動桿菌嚴重。

2010—2012年我院細菌耐藥性結(jié)果表明，我院臨床分離細菌耐藥性較為嚴重，各種細菌對抗菌藥物的耐藥率仍偏高，對大多數(shù)藥物的耐藥率均略高于國內(nèi)相關(guān)資料的報道。細菌耐藥性監(jiān)測工作是臨床抗菌藥物合理應用的途徑，加強對抗菌藥物的監(jiān)管以及耐藥菌的監(jiān)測，尤其是對產(chǎn)酶菌和多重耐藥菌的監(jiān)測。應采取有效的控制措施，合理使用抗菌藥物，減少細菌耐藥性。

［1］趙彩云，肖永紅，王珊，等.臨床分離耐甲氧西林金黃色葡萄球菌染色體MEC盒基因的分型［J］.中華傳染病雜志，2007，25(10):611-616.

［2］Bertrand X.Methicillin-resistant staphylococcus aureus:an ever emerging threat［J］.Future Medicine，2010，7(2):169-178.

［3］王輝，陳民鈞，倪語星，等.2003—2004年中國十家教學醫(yī)院革蘭陰性桿菌的耐藥分析［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28(12):1295-1303.

［4］姚慶，李武，楊瓊?cè)?2008—2010年醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染分布特點及耐藥性分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8(4):428-429.

［5］魏全珍，鐘馥霞，劉麗華，等.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌檢測及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16(2):221-223.

［6］McGowan JE Jr.Resistance innonfermentinggramnegative bacteria:multidrug resistance to the maximum［J］.Am J Infect Control，2006，34(5 Suppl 1):S29-S37.