張燕娥，陳金萍，李秀榮(北京市石景山醫(yī)院藥劑科，北京 100043)

抗菌藥物的不合理使用已被社會(huì)各界關(guān)注［1］。圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用較普遍，表現(xiàn)為使用率高、用藥療程過長(zhǎng)、用法不規(guī)范等［2］。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)《《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48號(hào))、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào))，我院結(jié)合實(shí)際制定了抗菌藥物整治方案，嚴(yán)格加強(qiáng)圍術(shù)期特別是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理。從2011年4月起，制定了一系列的干預(yù)措施嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，本文調(diào)查了我院4種Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況，以評(píng)估干預(yù)措施的有效性和可行性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院甲狀腺、乳腺、腹外疝、閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)4種Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷200份，其中2010年1—6月100例(干預(yù)前組)，2012年1—6月100例(干預(yù)后組)。2組患者的病例數(shù)、平均年齡及≥60歲者的比例無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

將2組患者的基本資料填入事先設(shè)計(jì)的表格，包括:(1)患者的一般信息，包括住院號(hào)、性別、年齡;(2)手術(shù)信息，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)的具體時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間;(3)抗菌藥物應(yīng)用情況，包括是否應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物名稱、劑量、頻次、給藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、用藥療程、聯(lián)合用藥等;(4)其他信息，包括抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例。將調(diào)查的結(jié)果錄入Excel，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，處理結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 建立健全機(jī)構(gòu):醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組具體負(fù)責(zé)。

1.3.2 修訂標(biāo)準(zhǔn):(1)參照衛(wèi)生部有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)修訂我院圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級(jí)管理制度等。

1.3.3 定期培訓(xùn)及納入目標(biāo)管理:(1)每年對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)并進(jìn)行知識(shí)考核;(2)將Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥情況納入手術(shù)系統(tǒng)的目標(biāo)值管理，相關(guān)科室主任和院長(zhǎng)簽訂責(zé)任書;(3)臨床藥師對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月隨機(jī)抽取各科病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，匯總不合理用藥情況，針對(duì)存在的問題及時(shí)和臨床科室溝通討論。

1.3.4 獎(jiǎng)懲制度:每月在全院周會(huì)上對(duì)合理和不合理用藥情況進(jìn)行通報(bào)，并將內(nèi)容掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)處將考核結(jié)果和個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。

1.4 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào))等文件制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)間、用藥療程、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行用藥合理性判斷。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇情況

通過對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，我院Ⅰ類切口手術(shù)選擇第1代頭孢唑林的病例數(shù)增加，選用第2、3代頭孢菌素的病例數(shù)干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)前后第1代頭孢菌素的使用率由18%升至30%，第2代頭孢菌素的使用率由30%降至17%，抗菌藥物的種類有10種降至6種，見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇情況Tab 1 Choice of prophylactic antibiotics in two groups before and after intervention

2.2 干預(yù)前后2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間及用藥療程

患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間、用藥療程，干預(yù)前后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間及用藥療程Tab 2 Time and duration of prophylactic use of antibiotics in two groups before and after intervention

2.3 干預(yù)前后2組患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)

在品種選擇、給藥時(shí)間、用藥療程等方面，干預(yù)后組與干預(yù)前組都有很大差距，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明我院抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)取得了明顯的效果。干預(yù)前后2組患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)見表3。

表3 干預(yù)前后2組患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)Tab 3 Evaluation on the rationality of antibiotic use in two groups before and after intervention

2.4 干預(yù)前后2組患者術(shù)后感染情況

所調(diào)查的200例患者中，干預(yù)前組有3例患者發(fā)生切口感染，干預(yù)后組無發(fā)生感染病例。

3 討論

3.1 抗菌藥物品種選擇

預(yù)防Ⅰ類切口感染應(yīng)主要針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，同時(shí)考慮安全有效、不良反應(yīng)小、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，第1代頭孢菌素類藥頭孢唑林或頭孢拉定是首選藥，青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，可選用克林霉素［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］氟喹諾酮類在我國(guó)對(duì)大腸桿菌的耐藥率達(dá)50% ～70%，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))指出應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥。頭孢米諾對(duì)革蘭陰性菌的作用強(qiáng)，其抗菌譜不能涵蓋Ⅰ類切口主要致病菌金黃色葡萄球菌。干預(yù)前，Ⅰ類切口手術(shù)使用的抗菌藥物有4大類10個(gè)品種，干預(yù)后涉及2大類6個(gè)品種。干預(yù)后，氟喹諾酮類、氨基糖苷類藥不再使用。頭孢唑林使用率由5%升至25%，第2代頭孢菌素使用率由30%降至17%。干預(yù)后，品種選擇合理性較以前有了較大改善，說明干預(yù)效果明顯。

3.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例

Ⅰ類切口手術(shù)為清潔性手術(shù)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例不超過30%，干預(yù)前，我院預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例為91%，干預(yù)后為50%，比例有了明顯下降，干預(yù)效果明顯，但距離30%的規(guī)定，仍有一定差距。在抽查中發(fā)現(xiàn)，仍有在沒有高危因素的情況使用抗菌藥物的情況，醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的使用仍需進(jìn)一步規(guī)范。

3.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間

按規(guī)定，確需預(yù)防性用藥的Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，在手術(shù)期間使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達(dá)到較高水平，一旦細(xì)菌入侵組織，發(fā)生感染，抗菌藥物能發(fā)揮最大的作用。而術(shù)后給予抗菌藥物不能有效抑制或殺滅已侵入組織并繁殖的細(xì)菌，且單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大［5-6］。經(jīng)過干預(yù)，給藥時(shí)間合理率由14%升至40%，術(shù)前未用術(shù)后用藥的比例明顯降低，而術(shù)前超過2 h用藥的比例也有所下降。

3.4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程

Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程一般不超過24 h。干預(yù)前后2組，術(shù)后用藥時(shí)間在24 h內(nèi)的患者所占比例分別為31%與40%，用藥療程超過48 h的患者所占比例分別為52.00%與4.00%。干預(yù)后，用藥療程過長(zhǎng)情況得到明顯改變，干預(yù)措施取得效果。

綜上所述，我院實(shí)施的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施取得了明顯效果，在品種選擇、給藥時(shí)間、用藥療程方面有明顯改善，但仍存在有一些不合理現(xiàn)象，抗菌藥物使用率仍較高。通過培訓(xùn)、調(diào)查、評(píng)價(jià)、反饋、臨床藥師和醫(yī)師的有效溝通，結(jié)合和相關(guān)科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以及對(duì)相關(guān)責(zé)任人的考核，使得干預(yù)措施順利實(shí)施。該方案可操作性強(qiáng)，各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)清晰明確，易于臨床科室的配合，實(shí)施后效果明顯。通過該項(xiàng)工作，臨床藥師的工作和作用得到了臨床的認(rèn)可，該方法值得推廣。

［1］張浩軍，張映華，王燕，等.1453例住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用回顧性調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(2):193-195.

［2］賈榮娣，王美琴.2010年某院外科清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(23):275-277.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［4］王雨波，鄒玉剛，熊德慶.3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)與效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥房，2011，22(30):2811-2814.

［5］劉振生，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:329.

［6］王淑潔，王育琴，張海林.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》依從性研究［J］.中國(guó)藥房，2008，19(8):635-637.