王 瑞，王清理，王永玲，賈明璐(漯河市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南漯河 462000)

急診是抗菌藥物應(yīng)用頻次比較多的科室，在應(yīng)用初期缺乏病原學(xué)檢查和藥物敏感性試驗(yàn)檢查，多為經(jīng)驗(yàn)用藥?，F(xiàn)通過對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院急診2012年1—12月處方抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，了解急診抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，為后期的合理用藥及干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為保證處方樣品的代表性，集中某三級(jí)甲等醫(yī)院急診2012年1—12月所有處方，以月為單位，把當(dāng)月處方混合均勻后，按照一定規(guī)律隨機(jī)抽取處方100張，全年共1200張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

按照處方診斷和抗菌藥物品種、劑量、用法等對(duì)1200張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［1］和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］點(diǎn)評(píng)其合理性。

限定日劑量(defined daily dose，DDD)是成年人藥物應(yīng)用的日劑量，由于每種藥物應(yīng)用的日劑量不同，本次調(diào)查采用數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生部2011年4月公布的抗菌藥物DDD、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)和《新編藥物學(xué)》(17版)。對(duì)同一品種、不同廠家及不同規(guī)格的藥品分別計(jì)算其總劑量后求得該藥品消耗總量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs愈大，說明該藥的使用頻率愈大。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，DUI等于或接近1表明用藥較合理，否則視為不合理。人天數(shù)=同期用藥患者數(shù)×同期平均用藥時(shí)間(d)?？咕幬锇凑蘸幽鲜⌒l(wèi)生廳2012年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)》［3］進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

1200張?zhí)幏街?，抗菌藥物處?68張，抗菌藥物使用率為22.3%，其中抗菌藥物單一用藥處方225張，二聯(lián)用藥處方42張，聯(lián)合用藥率為15.7%，三聯(lián)用藥1例。從藥物分類統(tǒng)計(jì)，氟喹諾酮類使用例次最高為152例次，其中左氧氟沙星為149例次，諾氟沙星為3例次;頭孢菌素類使用86例次，其中第3代頭孢菌素為35例次，第2代頭孢菌素為51例次;大環(huán)內(nèi)酯類(羅紅霉素分散片)使用24例次;青霉素類使用6例次。按照抗菌藥物分級(jí)統(tǒng)計(jì)，使用非限制級(jí)抗菌藥物233例，使用限制級(jí)抗菌藥物35例。按照給藥途徑統(tǒng)計(jì)，口服給藥115例，靜脈滴注153例。從疾病診斷統(tǒng)計(jì)，上呼吸道感染最多有72例，外傷有68例，急性胃腸炎35例，扁桃體炎17例，發(fā)熱待查16例，氣管炎及肺炎16例，其他還有尿路感染、酒精中毒、農(nóng)藥中毒等，見表1—4。

表1 主要使用抗菌藥物的DDD、DDDs及DUITab 1 DDD，DDDs and DUI of antibiotics used predominantly

表2 疾病診斷與抗菌藥物用藥方式Tab 2 Disease diagnosis and administration mode of antibiotics

表3 不同管理級(jí)別抗菌藥物使用情況Tab 3 Use of antibiotics at different management level

表4 抗菌藥物給藥途徑Tab 4 Routes of administration of antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

本次調(diào)查共1200張?zhí)幏?，抗菌藥物處?68張，抗菌藥物使用率為22.3%，低于鄭雪梅等［4］調(diào)查的57.9%的使用率和宋繼紅等［5］調(diào)查的64.8%的使用率。從給藥方式看，有152例(占56.7%)患者采用靜脈滴注給藥，其他患者采用口服給藥。

3.2 抗菌藥物DDDs及DUI

由表1可見，DDDs較高的2種藥物依次是羅紅霉素分散片和左氧氟沙星注射液。從DUI判斷，幾種主要抗菌藥物的DUI均﹤1，說明可能存在藥物給藥劑量不足問題。

3.3 疾病診斷與用藥選擇

由表2可見，單病種診斷為上呼吸道感染的患者最多。上呼吸道感染大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等?？咕幬锊荒軞绮《荆什唤ㄗh使用抗菌藥物治療普通感冒，且抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染是無效的［6］。而抗菌藥物應(yīng)用過程中會(huì)產(chǎn)生多系統(tǒng)不良反應(yīng)，濫用抗菌藥物還易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥發(fā)生。只有當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，如鼻竇炎、中耳炎、肺炎等或患者是易感高危人群(如高齡、幼兒、免疫功能低下)才考慮應(yīng)用抗菌藥物治療。

3.4 抗菌藥物的選擇

從使用例次統(tǒng)計(jì)，左氧氟沙星注射液最高為149例次，說明應(yīng)用極為普遍，分析原因:一方面主要是因?yàn)榉Z酮類藥應(yīng)用方便，不需要做藥物過敏試驗(yàn);另一方面急診患者就診主要集中在晚上，不便于做藥物皮試?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))明確要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。氟喹諾酮類藥的經(jīng)驗(yàn)性治療只可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病的治療要逐步參照藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選藥，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥在圍術(shù)期的預(yù)防性使用

3.5 給藥方式

左氧氟沙星注射液共應(yīng)用149例次，而左氧氟沙星口服給藥和注射給藥具有相近的生物等效性［7］，采用靜脈滴注給藥，一方面增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面又增加了安全用藥隱患，有報(bào)道顯示，75%的藥品不良反應(yīng)與靜脈注射有關(guān)［8］。應(yīng)遵循“能口服給藥不肌內(nèi)給藥，能肌內(nèi)給藥不靜脈給藥”的原則。

3.6 不合理用藥情況

不合理用藥情主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥指征不足。有42張(占15.7%)處方聯(lián)合用藥，按照有關(guān)原則［2］只有1種抗菌藥物無法控制的嚴(yán)重感染和多種細(xì)菌混合感染或病因不明的嚴(yán)重感染才能夠選擇聯(lián)合用藥。由表2可見，聯(lián)合用藥多數(shù)是外傷患者，選擇藥物是左氧氟沙星注射液+奧硝唑注射液，主要是用于外傷患者存在厭氧菌感染可能性小，選擇依據(jù)不足。如1例診斷為輸液反應(yīng)的患者聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星注射液0.4 g+奧硝唑注射液0.5 g靜脈滴注;1例診斷為免疫反應(yīng)、1例診斷為農(nóng)藥中毒、2例診斷為酒精中毒的患者應(yīng)用左氧氟沙星注射液0.4 g靜脈滴注。無指征濫用抗菌藥物既可能誘發(fā)細(xì)菌等微生物產(chǎn)生耐藥性、增加藥品不良反應(yīng)，又增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。

本次調(diào)查顯示雖然急診處方抗菌藥物使用率只有22.3%，但仍然存在無指征使用抗菌藥物現(xiàn)象，應(yīng)在以后的抗菌藥物監(jiān)管中引起高度重視。建議加強(qiáng)急診醫(yī)師關(guān)于抗菌藥物合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高合理使用抗菌藥物的水平和意識(shí)。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］河南省衛(wèi)生廳.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)［S］.豫衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2012］158號(hào).

［4］鄭雪梅，溫悅，孟德勝.某三甲醫(yī)院急診科抗菌藥物應(yīng)用合理性分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(10):1377-1380.

［5］宋繼紅，梅伊任，劉燕.醫(yī)院急診處方抗菌藥物使用合理性的分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2):369-371.

［6］中華醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(4):330-333.

［7］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:97.

［8］王永玲，王清理，竇中偉.548例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國藥業(yè)，2009，18(16):57-58.

［9］薛光運(yùn).我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(12):892-894.