周梅芳，郭 瑛（四川省涼山州第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 西昌 615000）

肺炎是我國(guó)人群中的常見病，而重癥肺炎具有發(fā)病急、病情發(fā)展快和并發(fā)癥多的特點(diǎn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示重癥肺炎患者的病死率可高達(dá)30%～70%[1]。經(jīng)鼻或口鼻罩雙水平正壓通氣（BiPAP）近年來已成功運(yùn)用于慢阻肺伴發(fā)慢性呼吸衰竭，但臨床上關(guān)于雙水平正壓通氣治療重癥肺炎所致急性呼吸衰竭的研究較少。觀察早期采用無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療重癥肺炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年2月～2012年2月入住我院呼吸科病房患者42例，所有患者診斷符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥社區(qū)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：意識(shí)障礙；血壓＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；呼吸頻率＞30次/min；PaO2＜60 mm Hg或PaCO2＞50 mm Hg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%；尿量＜20 ml/h或＜80 ml/h。所有患者人院時(shí)均已告知須早期行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。其中27例患者接受無創(chuàng)通氣治療（治療組），15例患者拒絕無創(chuàng)通氣或不能耐受 （對(duì)照組）。排除既往有腫瘤、肺纖維化、肺結(jié)核等病史者。其中男33例，女9例，年齡45～72歲，高于55歲的為36例，在40～50歲之間的有5例，而低于40歲的只有1例。

1.2 方法：治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)雙水平正壓通氣 （呼吸機(jī)由偉康公司生產(chǎn)），通過鼻罩給患者實(shí)施雙水平正壓通氣。吸氣壓為（IPAP）8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPAP）4～6 cm H2O。常規(guī)的應(yīng)用抗感染、強(qiáng)心、血管活性藥、超聲霧化。對(duì)照組吸氧流量3～6 L/min，使患者血?dú)釶aO2≥60 mm Hg或SpO2≥90%；對(duì)照組常規(guī)使用抗感染、強(qiáng)心、血管活性藥、超聲霧化及鼻導(dǎo)管吸氧。兩組在治療過程中如果出現(xiàn)咳痰困難、意識(shí)障礙、重度酸中毒、休克等表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)改行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組入院時(shí)的年齡、PaO2、呼吸頻率及二氧化碳分壓等情況；記錄兩組治療2 d（48 h）后的呼吸頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化，并比較氣管插管率、住院時(shí)間及臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本治療情況比較：見表1。兩組患者在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），呼吸頻率及血?dú)夥治鲋醒醴謮汉投趸挤謮航M間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時(shí)基礎(chǔ)情況比較（ ）

表1 兩組患者入院時(shí)基礎(chǔ)情況比較（ ）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 呼吸頻率（次/min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療組 27 58.11±11.60 32.22±1.64 57.22±6.85 36.89±12.32對(duì)照組 15 61.60±13.39 31.80±1.30 57.20±7.40 36.80±8.32

2.2 兩組治療48 h后心率、呼吸頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)：①治療組因病情加重行氣管插管術(shù)3例（11.1%），對(duì)照組6例（40.0%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組中2例于氣管插管后死亡，對(duì)照組為1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②治療48 h后，治療組PaO2（mm Hg）、呼吸（次/min）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前有明顯改善（P＜0.05），PaCO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③治療48 h后，治療組PaO2（mm Hg）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組有明顯改善（P＜0.05）；治療組住院時(shí)間較對(duì)照組下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PaCO2及呼吸頻率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（ ）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別 時(shí)間 R（次/ m in） PaCO2 PaO2（mm Hg） WBC（×109/L ） 插管率（%）治療組 治療前 32.22±1.64 36.89±12.32 57.22±6.85 12.24±1.90 11.1②治療后 27.33±3.71① 36.56±9.38 69.00±16.40①② 9.23±1.36①②對(duì)照組 治療前 31.80±1.30 36.80±8.31 57.20±7.40 12.08±0.80 40.0治療后 31.60±5.03 38.6±8.70 49.20±12.28 12.08±0.80

3 討論

重癥肺炎是指伴有嚴(yán)重的中毒癥狀或者有并發(fā)癥的肺炎，其病情嚴(yán)重，又合并有基礎(chǔ)疾病、缺氧、酸中毒等各種因素，極易被原發(fā)病掩蓋而致病情加重，從而造成較高的死亡率。從病理上說，重癥肺炎時(shí)，感染啟動(dòng)異常全身炎性反應(yīng)，在細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)參與下，可造成急性肺損傷（ALI），甚至進(jìn)展為多臟器功能不全。其病理改變?yōu)榉谓M織水腫、炎性反應(yīng)滲出、肺泡部分陷閉和實(shí)變，早期就可因肺泡水腫或肺炎的肺內(nèi)分流存在、同期血流比例（V/Q）失調(diào)而引起低氧血癥，進(jìn)而短期內(nèi)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），直至多臟器功能衰竭（MOF）而引發(fā)高病死率。常規(guī)治療手段包括有抗感染、抗休克、呼吸興奮劑等，但都不能完全有效的控制病情，使患者短期內(nèi)病情惡化甚至發(fā)展為多臟器功能障礙[3]。重癥肺炎時(shí)除了有效的抗感染，呼吸功能支持治療也是非常重要的措施。而使用有創(chuàng)機(jī)械通氣在氣管插管時(shí)容易出現(xiàn)心律失?；蛐呐K驟停以及帶機(jī)后出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或者呼吸機(jī)依賴，不能及時(shí)的脫機(jī)等，但是在重癥肺炎治療的過程中因?yàn)榭股匦枰_(dá)到一定血藥濃度方能殺菌。所以又非常需要使用機(jī)械通氣為抗生素贏得寶貴的殺菌時(shí)間，因此無創(chuàng)機(jī)械通氣治療便成為了比較理想的治療方式。

無創(chuàng)通氣可提供一個(gè)較高壓力水平的吸氣壓作為壓力輔助通氣和一個(gè)較低水平的呼氣壓使吸氣量增加，并且可以提高吸入氣體的氧分壓，通過EPAP減少氣道陷閉，防止ARDS出現(xiàn)，改善氧合，促進(jìn)CO2排出。除此以外，無創(chuàng)通氣帶給患者的好處還有：①避免了氣管插管或氣管切開的痛苦；②有利于患者接受及配合治療，減少了鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的使用率及使用量；③減少了患者的費(fèi)用。因此早期合理使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可以減少有創(chuàng)通氣的使用率，節(jié)省了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，并且也能提高治療成功率[4-5]。同時(shí)因?yàn)闊o創(chuàng)通氣保留了上呼吸道的屏障和加強(qiáng)了濕化的功能，從而顯著減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和死亡率[6-7]。然而選擇無創(chuàng)通氣時(shí)仍然需要排除以下幾方面的情況：①呼吸或心跳停止；②自主呼吸弱或者昏迷患者；③誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、不能自行清除口咽及上呼吸道的分泌物、呼吸道自我保護(hù)能力差；④合并其他器官功能障礙（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血、腦部疾病等）；⑤未經(jīng)引流的氣胸；⑥頸部和顏面部外傷、燒傷及畸形；⑦近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)；⑧上呼吸道梗阻；⑨明顯不合作或極度緊張；⑩嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45 mm Hg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）；?嚴(yán)重感染；?氣道分泌物多或自行排痰能力差。

本文結(jié)果提示應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療后，一方面，患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸頻率和白細(xì)胞總數(shù)明顯下降（P＜0.05），PaO2明顯升高（P＜0.05）；另一方面，使77.8%（21/27）的患者避免氣管插管，明顯降低氣管插管率，減少了氣管插管帶來的相關(guān)并發(fā)癥，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)一些報(bào)道的結(jié)果大致相同[8]。同時(shí)與對(duì)照組對(duì)比使用無創(chuàng)機(jī)械通氣也未明顯升高二氧化碳分壓，說明使用無創(chuàng)機(jī)械通氣不易導(dǎo)致二氧化碳的儲(chǔ)留. 但是本研究提示無創(chuàng)正壓通氣并未明顯的縮短住院時(shí)間，出現(xiàn)此結(jié)果可能是本研究樣本量過少所致，因此須有待更多的臨床研究來驗(yàn)證。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣為重癥肺炎的治療提供了一種新的而且較為有效的手段，雖然其本身并不能治愈重癥肺炎，但是其可作為一種方便、簡(jiǎn)易而高效的呼吸支持手段，可在短期內(nèi)有效的糾正低氧，可顯著的改善患者臨床癥狀，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)并無明顯的影響，早期應(yīng)用可減少氣管插管率，從而為進(jìn)一步的綜合治療贏得了寶貴的時(shí)間。因此合理的使用無創(chuàng)正壓通氣能夠有效地緩解重癥肺炎患者的臨床癥狀，療效顯著，值得臨床大力推廣。

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