劉曉歐（貴州省遵義市婦幼保健院麻醉科，貴州 遵義 563000）

在二次剖宮產(chǎn)術中，由于作過硬膜外穿刺，硬膜外間隙可能發(fā)生粘連，再次進行硬外麻醉時，常發(fā)生硬膜外導管置不進硬膜外間隙只能換為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，需腰—硬聯(lián)合麻醉能順利的推注麻醉藥進入蛛網(wǎng)膜下間隙[1]。但置入硬膜外導管時，還是有部分患者置不進管，無法進行術后鎮(zhèn)痛。而應用硬膜外一點穿刺雙向注入局部麻醉藥，由于局部麻醉藥先把硬膜外間隙撐開，所以置管大部分順利，因為是雙向一次性注藥，局部麻醉藥易擴散，麻醉平面寬麻醉效果好，能很好的進行術后鎮(zhèn)痛[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇150例剖宮產(chǎn)手術的患者，年齡26～36歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前肝功能、電解質(zhì)、ECG正常，術前禁水食8～12 h，術后均要求鎮(zhèn)痛。曾經(jīng)在硬膜外麻醉下進行過一次剖宮產(chǎn)手術。

1.2 麻醉方法：術前常規(guī)用阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，患者入室后開放上肢靜脈滴注生理鹽水。將150例患者隨機分為三組，A組50例，作單純硬膜外麻醉，取左側臥位，選取L2～3間隙穿刺成功后并向頭端留置硬膜外導管3.5 cm，患者平臥后注入試驗劑量2%鹽酸利多卡因5 ml，觀察5 min后無全脊髓麻醉體征后，注入透導量2%鹽酸利多卡因10 ml。B組，采用腰—硬聯(lián)合麻醉方法，選取L2～3間隙穿刺，確認硬膜外針位于硬膜外間隔后，插入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針，針孔向頭端，見清亮腦脊液溢出，即以0.15 ml/s速度注入重比重局部麻醉藥0.75%鹽酸布比卡因1.2～1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，注藥完畢后拔出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針，向頭端置入硬膜外導管3.5 cm行術后鎮(zhèn)痛，轉為平臥位，調(diào)整麻醉平面在T8以下，當麻醉平面固定后，再注入2%利多卡因3 ml，如果麻醉平面不繼續(xù)上升兩個以上的平面表示無全脊髓麻醉，可行術后鎮(zhèn)痛術[3-5]。C組：行硬膜外麻醉一點穿刺雙向注藥，選L2～3間隙行硬膜外間隙穿刺，成功后把針斜面向尾端注入2%利多卡因5 ml，然后把針斜面轉向頭端注入2%利多卡因10 ml，置入硬膜外導管，患者轉為平臥位，用針刺法測量麻醉平面后，無全脊髓麻醉，再向硬膜外導管注入2%利多卡因3 ml，如無全脊髓麻醉就可用于術后鎮(zhèn)痛。如果置不進管，退出硬膜外穿刺針重新穿刺，三次置不進管放棄置管。出現(xiàn)血壓下降時加快輸液或給予麻黃堿對癥處理，低血壓標準：收縮壓下降基礎值的25%或低于100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[4]。

1.3 觀察指標：全程監(jiān)測三組患者的Bp、HR、RR、ECG、SpO2。①記錄低血壓發(fā)生率，術中出現(xiàn)血壓下降、心率減慢給予補液，必要時用麻黃堿、阿托品注射，血氧飽和度小于90%時進行輔助呼吸；②記錄置管的成功率，超過三次置管不成功屬失??；③麻醉效果評價：分為優(yōu)良差，優(yōu)：患者無不適，肌肉松弛，手術順利完成；良：患者感輕微不適，肌肉較緊，通過硬膜外導管追加局麻，手術還可進行；差：鎮(zhèn)痛差，肌肉緊張，需輔用靜脈藥才能完成手術；④記錄1 min和5 min新生兒Apgar評分；⑤比較術后鎮(zhèn)痛有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組比較HR、RR、SpO2、ECG差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組和C組血壓變化不大，A組低血壓發(fā)生率為10%，有3例是仰臥位綜合征向左側推移子宮后好轉，有2例是追加麻藥后血壓下降，用麻黃堿好轉。B組低血壓發(fā)生率為26%，4例是仰臥綜合征，向左側推移子宮后好轉，3例由于置管時間過長，沒有及時調(diào)整麻醉平面，麻醉平面過高引起的血壓下降，有3例是置管時間過長麻醉平面不夠，從硬膜外導管追加藥物后引起的血壓下降，用麻黃堿后好轉。C組低血壓發(fā)生率為8%，有2例仰臥位綜合征，向左側推移子宮后好轉，2例追加藥物后引起的低血壓，用麻黃堿好轉，B組與A組、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。麻醉效果，B組和C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組麻醉優(yōu)等率只有58%，B組麻醉優(yōu)等率達80%，C組麻醉優(yōu)等率達76%。術后鎮(zhèn)痛有效率，A組和B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但A組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組術后鎮(zhèn)痛效果最好。詳見表1。

表1 三組麻醉效果、低血壓發(fā)生率、術后鎮(zhèn)痛效果比較

表2 新生兒Apgar評分（例）

新生兒Apgar評分，A組、B組和C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

置管成功率A組和B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），C組一次性置管成率明顯高于A組、B組。A組一次成功25例，二次成功10例，三次成功8例，超過三次為置管失敗改為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉7例。B組一次成功26例，二次成功9例，三次成功9例，超過三次6例就沒有置管，以免影響麻醉平面調(diào)節(jié)。C組一次成功達40例，二次成功8例，三次成功2例，所有置管均成功。詳見表3。

表3 三組置管成功率比較（例）

3 討論

剖宮產(chǎn)手術時，麻醉阻滯范圍要求上界達T8平面，下界包括S1～S5脊神完全阻滯，方可獲得良好的腹壁肌肉松弛，二次剖宮產(chǎn)手術由于膜壁有疤痕形成，粘連等原因，對腹壁肌肉松弛要求更高，否則手術醫(yī)生取胎兒時就很困難。

我國近年來剖宮產(chǎn)手術多選擇硬膜外麻醉，止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮可獲得解除，宮縮無明顯抑制，腹壁肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制[5]。硬膜外麻醉缺點有一定的阻滯不全發(fā)生率達9.56%，而在剖宮產(chǎn)手術麻醉甚至高達25%以上，相對來說局部麻醉藥用量大，易造成局部麻醉藥中毒和全脊髓麻醉，如果處理不當易造成嚴重后果[6]。三組麻醉效果比較A組麻醉優(yōu)等率只有58%，這可能是作過硬膜外麻醉后，造成硬膜外間隙粘連，使局部麻醉藥擴散受阻，麻醉阻滯不完全，這樣阻滯范圍達不到手術要求影響手術進行。同時置管成功率不高，只達50%，主要是因為硬膜外間隙粘連，使置管不順利，甚至置不進管，只能選擇其他麻醉，增加醫(yī)生的工作量，由于不能進行術后鎮(zhèn)痛，增加了患者的痛苦。

腰—硬聯(lián)合麻醉具有起效時間快，透導期短，肌松滿意，鎮(zhèn)痛完善，時間可控性好，成功率高等優(yōu)點，由于采用了25G細腰穿針，大大降低了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后所致的頭痛。缺點低血壓發(fā)生率高達26%。孕婦妊娠晚期由于子宮的供血增加、平臥位增大的子宮壓迫下腔靜脈和外周阻力血管阻力降低等因素易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后神經(jīng)阻滯區(qū)域血管擴張，加之腹壁肌肉松弛使妊娠子宮失去支撐對下腔靜脈的壓迫加重，更易出現(xiàn)嚴重的低血壓。有報道剖宮產(chǎn)手術選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉如不采取任何措施，低血壓的發(fā)生率高達80%。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后低血壓除對產(chǎn)婦本身造成損害使重要臟器血流灌注降低外，也嚴重影響宮內(nèi)胎兒的血供，造成胎兒缺氧和酸中毒，三組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是血壓下降后處理及時的結果[7]。為了預防低血壓的發(fā)生，臨床上常用的方法有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前靜脈預注小劑量麻黃堿、預負荷輸液、減少局部麻醉藥劑量等，產(chǎn)婦最好采用左側傾斜30°體位或右側抬高，向左側推穩(wěn)子宮也可減輕仰臥位低血壓的程度，但上述各方法都不能完全避免低血壓的發(fā)生，且各有其不足之處或不良反應[8]。使用麻黃堿可以升高血壓，不足之處可產(chǎn)生快速耐受以及心動過速，最大的危害是造成子宮動脈收縮，使子宮的血供減少，導致臍帶血流量減少，可能引起胎兒酸中毒。局部麻醉藥劑量的減少可能出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全甚至蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉失敗，產(chǎn)婦右側抬高或左推子宮僅對部分產(chǎn)婦仰臥位低血壓有效，同時給術者操作者帶來不便。腰—硬聯(lián)合麻醉置管成功率不高達只有52%，由于反復置管延誤了調(diào)節(jié)麻醉平時間，要么造成麻醉平面過高，引起血壓下降，要么就是麻醉平面過低，只有通過硬膜外導管追加麻藥來提高麻醉平面，來滿足手術的需要。腰—硬聯(lián)合麻醉組術后鎮(zhèn)痛有效率只有65%，可能是硬膜外間隙粘連，需然免強置進管，造成硬膜外導管偏向一側或打轉造成局部麻醉藥擴散受阻，影響術后鎮(zhèn)痛效果。

硬膜外麻醉一點穿刺雙向注藥兼有單純硬膜外麻醉和腰—硬聯(lián)合麻醉優(yōu)點，麻醉起效快，因為穿刺成功后立即注藥節(jié)約時間；麻醉效果好，因為是雙向注藥，克服了單向分次注藥阻滯不全的缺點；由于低血壓發(fā)生率低，同時麻醉效果好避免了輔助用藥，減輕了對新生兒影響，所有新生兒Apgar評分均＞8分；置管順利，硬膜外間隙是一潛在腔，內(nèi)有血管、淋巴管、脂肪等，如果先注藥，把這潛在腔隙撐開，置入硬膜外導管時都很順暢，大部分都能一次成功，導管不容易偏向一側，也不易打轉，這樣術后鎮(zhèn)痛效果好減輕了患者的痛苦。

總之硬膜外麻醉—單穿刺雙向注藥具有起效快，麻醉效果好，低血壓發(fā)生率低，對新生兒影響小，置管順利，術后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，用于二次剖宮產(chǎn)手術是一種很好的選擇。

[1]周洪貴,李佳平,黃 錦,等.腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術效果的比較[J].重慶醫(yī)學,2010,39(1):64.

[2]蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐[M].北京:清華大學出版社,2006:92.

[3]韋龍華,黃錦益,吳日阡,等.羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在直腸癌根治術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(8):735.

[4]陳 華,蘇妮塔,崔健君,等.腰—硬聯(lián)合阻滯和硬膜外阻滯對母嬰影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2002,18(8):436.

[5]劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:760.

[6]謝 榮,劉亞平.我國臨床應用硬膜外阻滯的調(diào)查報告[J].中華麻醉學雜志,1991,11(4):329.

[7]冉啟奎.硬膜外和聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學,2007,36(7):647.

[8]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1313.