劉 建， 涂青松， 巴長(zhǎng)海

(1 湖北工業(yè)大學(xué)體育部，湖北 武漢 430068；2 湖北工業(yè)大學(xué)土建學(xué)院，湖北 武漢 430068；3 湖北工業(yè)大學(xué)校醫(yī)院 湖北 武漢 430068)

2009年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示全國(guó)有老年性耳聾患者2 045萬(wàn)，其中男性1 122萬(wàn)，女性923萬(wàn)，這是一組龐大的需要幫助的人群。耳鼻喉臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老年人中，耳聾發(fā)病率在30%左右，到了70歲，這個(gè)數(shù)字就增加到40%以上，而在80歲以上的人群中，它的發(fā)生率超過(guò)60%；老年性耳聾對(duì)老年人的生活質(zhì)量有著不容忽視的影響。

聽(tīng)力下降，會(huì)使老年人接受外界的刺激和信息明顯減少，影響中樞編碼及分析能力，累及中樞聽(tīng)覺(jué)通路退化，導(dǎo)致認(rèn)知功能降低，從而使老年認(rèn)知與執(zhí)行功能衰退變得更為嚴(yán)重和明顯；初期的這種聽(tīng)覺(jué)衰退尚處于功能性階段，而未進(jìn)入中樞聽(tīng)覺(jué)通路結(jié)構(gòu)病變時(shí)期，是可以通過(guò)音樂(lè)感知能力強(qiáng)化訓(xùn)練來(lái)補(bǔ)救聽(tīng)力衰退；“加拿大貝克雷中心羅特曼研究所的研究人員分別選取音樂(lè)家和普通人作為研究對(duì)象，比較結(jié)果顯示，音樂(lè)家的聽(tīng)力識(shí)別能力明顯優(yōu)于普通人；70歲左右的音樂(lè)家其語(yǔ)音識(shí)別能力相當(dāng)于50歲左右的普通人，年齡導(dǎo)致的聽(tīng)力衰退在音樂(lè)家那里“延緩”了約20年，音樂(lè)家的中央處理聽(tīng)覺(jué)受年齡因素影響較小，并且隨著年齡增長(zhǎng)，他們的這一優(yōu)勢(shì)會(huì)更顯著?！盵1]

2011年中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告顯示，中國(guó)高齡化趨勢(shì)明顯。80歲以上高齡老人以每年100萬(wàn)人的速度遞增，2013年達(dá)到2 300萬(wàn)人。目前，中國(guó)城市社區(qū)沒(méi)有為聽(tīng)力損失老年人提供康復(fù)服務(wù)的專門機(jī)構(gòu)，老年人聽(tīng)力康復(fù)的研究也還處于起步階段。積極開(kāi)展老年聽(tīng)力衰退干預(yù)研究，不僅可以提高老年人生命質(zhì)量，也可緩解老年人因身體原因所帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，老年聽(tīng)力衰退的神經(jīng)音樂(lè)治療對(duì)于進(jìn)入老齡化的我國(guó)有著巨大的應(yīng)用價(jià)值！

1 聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療概念

聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療就是以改善大腦聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況為目標(biāo)的音樂(lè)療法，聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療運(yùn)用大腦聽(tīng)皮質(zhì)可塑性原理，“提供聽(tīng)覺(jué)刺激和情緒刺激，激活大腦中樞皮層附近區(qū)域，而該區(qū)域持續(xù)的、適度的喚起，能夠維持和改善局部、甚至整個(gè)皮層的神經(jīng)功能狀況。盡管這類方法的作用和效果可能比較緩慢，但也確是一種值得嘗試的選擇?！盵2]

當(dāng)老年人有動(dòng)脈硬化或有血液粘稠度增高等因素，極易使血管內(nèi)血小板聚集、膽固醇及脂質(zhì)沉積，更使血管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致聽(tīng)功能下降或喪失；因此防治耳病的關(guān)鍵就是改善供血，才有可能從根本上防治聽(tīng)功能退行性病變的發(fā)生發(fā)展，提高甚至恢復(fù)已衰退的聽(tīng)力。研究證明，聽(tīng)音樂(lè)能夠改善腦血流的狀況，英國(guó)謝菲爾德大學(xué)教授勞倫斯·帕森斯(2006)發(fā)現(xiàn)，“唱歌時(shí)依據(jù)fMRI檢查結(jié)果，在主要和次要聽(tīng)覺(jué)皮層、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、額葉島蓋部、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)、腦島、小腦后區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)上都可以看到血液流動(dòng)量的大幅度增加；當(dāng)人腦接受音樂(lè)信號(hào)時(shí)，整個(gè)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)都能感覺(jué)到這種反應(yīng)。”[3]

“豐富的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)刺激能影響聽(tīng)皮層神經(jīng)元的反應(yīng)強(qiáng)度、頻率選擇性和反應(yīng)潛伏期等基本生理特性；”[4]“耳蝸核神經(jīng)元被發(fā)現(xiàn)具有刺激依賴性，聲音信號(hào)刺激會(huì)影響控制神經(jīng)遞質(zhì)釋放的興奮性輸入，也會(huì)改變受離子通道影響的神經(jīng)元膜特性；”[5]“由于音樂(lè)的旋律、節(jié)奏、和聲、音色、調(diào)式等都有其相應(yīng)的感受閾限，因此音樂(lè)治療就具有改變、改善聽(tīng)覺(jué)感受閾限發(fā)展的特點(diǎn)，從而為治療聽(tīng)力衰退提供了生理依據(jù)?！盵6]

“聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲音信息隨時(shí)間變化的精確加工是聽(tīng)覺(jué)正常的重要條件，老年耳聾者對(duì)快速變化聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的加工能力退化，以致無(wú)法精確地分辨進(jìn)入聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的快速、連續(xù)變化的聲音信號(hào)；音樂(lè)訓(xùn)練被認(rèn)為是提高被試聽(tīng)覺(jué)精確加工能力的有效手段，”[7]Overy ( 2000) 發(fā)現(xiàn)，通過(guò)音樂(lè)訓(xùn)練，被試的聽(tīng)覺(jué)快速時(shí)間加工能力、語(yǔ)音意識(shí)以及閱讀能力有顯著提高。[8]

“音樂(lè)知覺(jué)是十分復(fù)雜的認(rèn)知活動(dòng)，它包括對(duì)音樂(lè)各種元素，如音調(diào)、和聲、音高、節(jié)奏等的知覺(jué)和整合，涉及聲音分析、聽(tīng)覺(jué)記憶、聽(tīng)覺(jué)場(chǎng)景分析、以及基于音樂(lè)的語(yǔ)言加工等復(fù)雜的腦部活動(dòng)；”[9]“聽(tīng)音樂(lè)時(shí)聲音信息在耳蝸內(nèi)轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)，逐漸上行傳輸?shù)铰?tīng)覺(jué)腦干部分；此時(shí)，音高、音色、音準(zhǔn)、音強(qiáng)等音樂(lè)特性在大腦下丘和上橄欖核便會(huì)誘發(fā)不同的神經(jīng)反應(yīng)，”[10]音樂(lè)激活的興奮性神經(jīng)感應(yīng)可能使功能弱化的神經(jīng)結(jié)構(gòu)重新活躍起來(lái)，恢復(fù)功能或者增強(qiáng)功能。

勞倫斯·帕森斯(2006)提出，“大腦某些功能或組織結(jié)構(gòu)變化在音樂(lè)訓(xùn)練之后可以觀察到，神經(jīng)成像研究表明長(zhǎng)期音樂(lè)訓(xùn)練后，聽(tīng)覺(jué)皮層的赫氏回、小腦、額下回、胼胝體前端和腦上頂葉皮質(zhì)體積增大和灰質(zhì)密度增加，胼胝體、內(nèi)囊和拱形神經(jīng)束中的白質(zhì)髓鞘化在增加?！盵3]

研究證實(shí)，突觸和樹(shù)突具有形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的可塑性，這種可塑性可以有效地補(bǔ)償由于腦的老化與神經(jīng)退行性改變帶來(lái)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺陷；行為學(xué)方法研究證明，雖然老年人聽(tīng)力隨年齡增長(zhǎng)而衰退，但一些參加老年業(yè)余合唱團(tuán)與學(xué)習(xí)鋼琴的老年人聽(tīng)力可持續(xù)至高齡，這暗示了音樂(lè)活動(dòng)可能在年齡與聽(tīng)能力之間充當(dāng)一種有效的中介；音樂(lè)訓(xùn)練增加大腦灰質(zhì)和白質(zhì)容量，使大腦生化成分發(fā)生變化從而改善神經(jīng)效率的原因可能是，特定的刺激建立了新的連接，信號(hào)增強(qiáng)是通過(guò)增加相關(guān)神經(jīng)元數(shù)目、提高反應(yīng)增益來(lái)實(shí)現(xiàn)。

老年聽(tīng)力衰退者在音樂(lè)聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練中的高動(dòng)機(jī)水平制導(dǎo)、多感受器、多效應(yīng)器的介入，能加強(qiáng)對(duì)聽(tīng)覺(jué)各要素的泛化與整合能力，有利于聽(tīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善與康復(fù)。

2 聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療理論依據(jù)

“大腦皮層的聽(tīng)覺(jué)中樞位于大腦顳葉，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)和神經(jīng)連接形成多層結(jié)構(gòu)；這些結(jié)構(gòu)起源于聽(tīng)覺(jué)中樞的核區(qū)，然后放射狀投射、延伸至上中顳回及從大腦額葉到頂葉，形成特殊的、非常復(fù)雜的大腦皮層音樂(lè)信息處理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以處理復(fù)雜的聲音?！盵12]

“聽(tīng)皮層作為大腦皮層的一個(gè)特異性功能分區(qū)，對(duì)聲音感知起重要的作用，與皮層其它區(qū)域一樣，很多因素均可導(dǎo)致聽(tīng)皮層發(fā)生可塑性變化；”[13]“不同的聲刺激模式產(chǎn)生不同反應(yīng)，甚至是在同一聲刺激模式下，改變其中的某個(gè)聲參數(shù)，神經(jīng)元的反應(yīng)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)覺(jué)中樞神經(jīng)元存在相應(yīng)的聲信息甄別和選擇的神經(jīng)基礎(chǔ)，能對(duì)動(dòng)態(tài)變化的聲頻率、幅度和時(shí)程等進(jìn)行反應(yīng)和編碼?！盵14]

“聽(tīng)皮層下行調(diào)控的功能不僅能即時(shí)性的提高皮層下神經(jīng)元的聽(tīng)覺(jué)敏感性，還可以通過(guò)這種調(diào)控改變皮層下中樞的感覺(jué)圖譜，進(jìn)而影響聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的可塑性；通過(guò)下行調(diào)控主動(dòng)地提高皮層下神經(jīng)元的聽(tīng)覺(jué)敏感性是選擇性注意機(jī)制的神經(jīng)基礎(chǔ)，通過(guò)這種機(jī)制可以有效的提高個(gè)體在嘈雜的聲音環(huán)境中的音源定位能力以及分辨有益信號(hào)的能力。”[15](圖1)。

圖 1 聽(tīng)覺(jué)下行傳導(dǎo)通路

“注意是一個(gè)時(shí)空維度都存在容量限制的加工系統(tǒng)，如果能合理地引導(dǎo)注意資源到特定的時(shí)間段，將會(huì)提高人們處理信息的能力；”[16]老年人的注意力穩(wěn)定性發(fā)生了逐漸分散的現(xiàn)象，這或許是老年人出現(xiàn)對(duì)聲音精細(xì)辨別能力下降的原因之一。因此，練習(xí)將注意力集中在音樂(lè)的節(jié)奏時(shí)刻，成為治療老年人聽(tīng)力下降的一種有效途徑。研究顯示“有意注意可以通過(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)下聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的處理來(lái)調(diào)制被激活的聽(tīng)皮層神經(jīng)元神經(jīng)輸入，銳化神經(jīng)元頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和空間參數(shù)范疇的篩選信號(hào)的特點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)特定復(fù)合聲刺激的敏感性?！盵15]

人們?cè)诼?tīng)音樂(lè)時(shí)，注意力會(huì)隨著起伏變化的樂(lè)曲，始終穩(wěn)定在幾分鐘或稍長(zhǎng)的音響中，反復(fù)提供音樂(lè)這種聲音刺激，就會(huì)誘發(fā)受聲音刺激的神經(jīng)信號(hào)，向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳播，激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的大腦皮層，增進(jìn)老年人的注意力，從而改善和提高聽(tīng)覺(jué)處理能力；刺激與興奮的增強(qiáng)能促使大腦對(duì)聲音的感知增強(qiáng)，從而改善老人對(duì)聲音的識(shí)別和分析能力，促進(jìn)聽(tīng)覺(jué)的進(jìn)步。

3 老年聽(tīng)力衰退神經(jīng)音樂(lè)治療策略

老年聽(tīng)力衰退主要表現(xiàn)在無(wú)法精確地分辨快速、連續(xù)變化的聲音信號(hào)，導(dǎo)致言語(yǔ)識(shí)別率下降，對(duì)話交流困難；對(duì)應(yīng)在音樂(lè)方面的衰退就是對(duì)音高、音強(qiáng)感知能力的下降，對(duì)節(jié)拍判斷的精確度不夠，對(duì)多種聲音源在注意力分配方面有困難等。

因此聽(tīng)力衰退的神經(jīng)音樂(lè)治療主要集中在兩個(gè)方面：一是對(duì)聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的快速時(shí)間加工能力；另一方面著重訓(xùn)練對(duì)聽(tīng)覺(jué)信號(hào)頻率、幅度變化的加工能力。我們?cè)O(shè)計(jì)的老年聽(tīng)力衰退神經(jīng)音樂(lè)治療分為聲音感知、聲音分辨、競(jìng)爭(zhēng)信號(hào)下的聽(tīng)取能力和聽(tīng)覺(jué)反饋重建四個(gè)步驟：

聲音感知：讓老人感知到聲音存在，即聲音的“有”或“無(wú)”。老年聽(tīng)力衰退首先發(fā)生在2000—4000Hz頻率范圍內(nèi)，鋼琴的音域主要使用的是20Hz至5000Hz范圍內(nèi)的音，人聲的常用域是60Hz到1000Hz的音，因此需要練習(xí)聽(tīng)辨超過(guò)人聲音域區(qū)外的聲音，即鋼琴高音區(qū)的音。

聲音分辨：分辨兩組聲音是否相同，即“一樣”或“不一樣”。采用節(jié)奏分辨練習(xí)，交響樂(lè)分聲部分辨練習(xí)、盲人前行游戲(只提供聲音提示的幫助)、聽(tīng)音模仿練習(xí)、聽(tīng)覺(jué)與動(dòng)覺(jué)整合的肢體律動(dòng)練習(xí)，根據(jù)音樂(lè)進(jìn)行步態(tài)等速、變速的步態(tài)控制練習(xí)等。

競(jìng)爭(zhēng)信號(hào)下的聽(tīng)取能力：人類的言語(yǔ)交流中，時(shí)程是音素辨別的重要依據(jù)，言語(yǔ)中的間隔很小，時(shí)間解析能力較弱就很難感知到這些小的間隔，因而無(wú)法分析聲音，老年耳聾患者的關(guān)鍵是快速分辨聲音信號(hào)能力的缺失，影響了語(yǔ)言的辨別；跟伴奏演唱歌曲練習(xí)需要在節(jié)拍內(nèi)同步完成聽(tīng)覺(jué)與發(fā)聲歌唱的協(xié)調(diào)，因此長(zhǎng)期練習(xí)能培養(yǎng)出精細(xì)的聽(tīng)覺(jué)分析能力。

聽(tīng)覺(jué)反饋重建：“語(yǔ)言交流過(guò)程中，耳朵不僅要向大腦傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)信息，還要不斷地把嗓音效應(yīng)的結(jié)果反饋給大腦，再由大腦根據(jù)反饋的效應(yīng)，及時(shí)修正對(duì)嗓子的操作指令，并對(duì)發(fā)聲器官的正確發(fā)音進(jìn)行精準(zhǔn)的調(diào)控，”[12]這就是聽(tīng)覺(jué)反饋功能；人類在運(yùn)用語(yǔ)言時(shí)都會(huì)根據(jù)環(huán)境和對(duì)象做出一定的調(diào)整和適應(yīng)，這種調(diào)整表現(xiàn)為言語(yǔ)發(fā)聲的參數(shù)變化，調(diào)整和適應(yīng)的目的是使自己的話聽(tīng)起來(lái)更加清晰、更加容易理解。聽(tīng)覺(jué)反饋重建就是訓(xùn)練老年人對(duì)速度、音調(diào)、強(qiáng)弱、情感等樂(lè)句感知的敏感性，為他們?cè)诼?tīng)力理解的過(guò)程中判斷關(guān)鍵詞和重要句子提供有益的幫助。

4 展望

“人類大腦皮層的可塑性證明，長(zhǎng)期、反復(fù)多次的音樂(lè)強(qiáng)化訓(xùn)練將會(huì)影響大腦皮層音樂(lè)信息處理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，改變和重新形成較穩(wěn)定的連接，這提示，聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療需要多次、療程化的方法；”[19]我們已在湖北工業(yè)大學(xué)離退休處對(duì)數(shù)十名老同志進(jìn)行過(guò)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療的實(shí)踐，參與活動(dòng)的老同志都表示有效果，但該實(shí)驗(yàn)的信、效度是否經(jīng)得住檢驗(yàn)還需要有更科學(xué)的評(píng)估方法。

我們認(rèn)為評(píng)估此療法的有效性，還需要通過(guò)比較患者接受聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)音樂(lè)治療的前后差異，分別用語(yǔ)速識(shí)別率、高頻識(shí)別率、聲調(diào)識(shí)別率、節(jié)奏識(shí)別率和短句識(shí)別率等任務(wù)來(lái)測(cè)試被試的聽(tīng)覺(jué)加工能力發(fā)生的變化，通過(guò)干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)測(cè)試結(jié)果來(lái)確定治療效果，這是下一步要進(jìn)行的工作。

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