繆愛(ài)華（江蘇省海安縣人民醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

近年來(lái)，隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量要求越來(lái)越高，護(hù)理質(zhì)量成為衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。婦產(chǎn)科是醫(yī)院中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，面臨著較為特殊的護(hù)理環(huán)境，護(hù)理質(zhì)量與產(chǎn)婦、新生兒的生命息息相關(guān)。但近年來(lái)，產(chǎn)科護(hù)理中由于護(hù)理記錄缺陷導(dǎo)致的護(hù)理糾紛時(shí)有發(fā)生。因此，如何完善護(hù)理記錄，做好產(chǎn)科護(hù)理工作的科學(xué)化管理，顯得十分必要[1-2]。

1 做好產(chǎn)科護(hù)理記錄的重要性

產(chǎn)科護(hù)理記錄是助產(chǎn)士根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)孕產(chǎn)婦住院期間進(jìn)行一系列護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是衡童產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，特別是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄，并且護(hù)理記錄具有法律效應(yīng)。因此做好產(chǎn)科護(hù)理記錄，既是提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，保證孕產(chǎn)婦和嬰兒安全的需要，也是適應(yīng)舉證責(zé)任倒置，避免醫(yī)療糾紛的需要。適時(shí)對(duì)產(chǎn)科護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，分析存在問(wèn)題，提出相應(yīng)對(duì)策，是做好產(chǎn)科護(hù)理工作科學(xué)化管理的重要手段。

2 產(chǎn)科護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析

筆者通過(guò)根據(jù)某醫(yī)院對(duì)該院2010年10月～2011年10月的護(hù)理記錄抽查發(fā)現(xiàn)，在828份護(hù)理記錄中，存在問(wèn)題的有169份。經(jīng)歸納，常見(jiàn)的護(hù)理記錄問(wèn)題主要有以下幾種：不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、字跡涂改或粘貼、重點(diǎn)不突出、記錄不真實(shí)、記錄前后矛盾、內(nèi)容缺乏連貫性、簽名手續(xù)欠缺等。見(jiàn)表1。產(chǎn)生以上問(wèn)題的原因，主要表現(xiàn)在以下方面。

表1 護(hù)理記錄存在問(wèn)題情況分布

2.1 法律意識(shí)淡薄：護(hù)理記錄是對(duì)患者治療護(hù)理及搶救全部過(guò)程的記載，合格的記錄是具備法律效力的，透過(guò)護(hù)理記錄有助于澄清事實(shí)真相。在臨床工作中，個(gè)別護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，不重視護(hù)理記錄，護(hù)理記錄中常出現(xiàn)記錄簡(jiǎn)化、千篇一律、主觀臆斷等現(xiàn)象。比如對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，護(hù)理記錄常常是“注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)”字樣，本身的職責(zé)內(nèi)容記錄少，具體已實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)記錄少。

2.2 醫(yī)護(hù)間缺乏溝通：醫(yī)護(hù)之間的工作是有機(jī)聯(lián)系的整體，但醫(yī)護(hù)人員在給孕產(chǎn)婦檢查和診治過(guò)程中，由于對(duì)事物判斷的差異，加上醫(yī)護(hù)間沒(méi)有有效的溝通，在記錄問(wèn)題上常出現(xiàn)醫(yī)生寫醫(yī)生的，護(hù)士寫護(hù)士的，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致的情況。比如，醫(yī)護(hù)在記錄手術(shù)和搶救時(shí)間方面的不一致等，一旦出現(xiàn)糾紛，常常使醫(yī)護(hù)病例的法律依據(jù)效力不能正常發(fā)揮。

2.3 質(zhì)量管理不嚴(yán)格：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)囑，但由于管理工作不嚴(yán)格，在實(shí)際護(hù)理工作記錄中，一些護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑方面常常出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題：比如，執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，護(hù)士在執(zhí)行時(shí)也簽名認(rèn)同，但正確的寫法應(yīng)是0.50 mg，雖然劑量相同，但執(zhí)行這樣的醫(yī)囑是不正確的；執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑，有的醫(yī)生開完醫(yī)囑，沒(méi)有簽名，可有的護(hù)士也照樣執(zhí)行；為保持整潔或應(yīng)付檢查，違反病歷書寫規(guī)范，對(duì)記錄中的關(guān)鍵詞句進(jìn)行修改和偷改；記錄不認(rèn)真、不及時(shí)、不準(zhǔn)確，重點(diǎn)不突出，存在明顯的記錄泛化問(wèn)題。

3 完善產(chǎn)科護(hù)理記錄的有效措施

3.1 強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)：要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科護(hù)理工作者的法律知識(shí)教育，不斷提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，使其充分明確護(hù)理記錄也是病例的組成部分，從而在思想上牢牢樹立“患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一”的工作觀念，在做好護(hù)理工作的同時(shí)，認(rèn)認(rèn)真真記錄好每一份護(hù)理記錄，積極主動(dòng)的維護(hù)好護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，準(zhǔn)確做好記錄：醫(yī)護(hù)雙方要加強(qiáng)工作溝通，注意消除醫(yī)護(hù)在記錄上的誤差。為避免醫(yī)護(hù)記錄沖突，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)要及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)。護(hù)理人員要明確書寫職責(zé)，在護(hù)理記錄書寫方面做到誰(shuí)管的患者誰(shuí)書寫，誰(shuí)當(dāng)?shù)陌嗾l(shuí)書寫，怎么做就怎么寫，做什么寫什么，對(duì)病情變化，特殊檢查、治療和用藥等更要隨時(shí)寫，使護(hù)理記錄真實(shí)體現(xiàn)產(chǎn)護(hù)理過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

3.3 強(qiáng)化質(zhì)控管理，克服泛化現(xiàn)象：產(chǎn)科護(hù)理工作要強(qiáng)化質(zhì)量管理，定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行講解與點(diǎn)評(píng)，提出正確書寫方法。通過(guò)定時(shí)不定時(shí)的檢查評(píng)比，促使護(hù)理人員強(qiáng)化工作意識(shí)，將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理人員要注意護(hù)理記錄的連續(xù)性，做到記錄措詞恰當(dāng)，描述準(zhǔn)確，簡(jiǎn)潔完整，重點(diǎn)突出，符合實(shí)際。

產(chǎn)科護(hù)理工作質(zhì)量不僅關(guān)系到孕產(chǎn)婦和嬰兒的生命與健康，而且直接影響到醫(yī)院的形象和聲譽(yù)。護(hù)理人員要以高度的工作責(zé)任心，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高服務(wù)態(tài)度，努力做好護(hù)理各環(huán)節(jié)的工作記錄，最大程度地提高產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量。

[1] 李芳新.手術(shù)室護(hù)理問(wèn)題的臨床分析與防范[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,29(1):3.

[2] 沈叢霞.婦產(chǎn)科護(hù)理缺陷的臨床分析與防范[J].實(shí)用護(hù)理,2010,28(1):33.