繆愛華(江蘇省海安縣人民醫(yī)院,江蘇 海安 226600)
近年來,隨著社會的快速發(fā)展,人們對醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量要求越來越高,護(hù)理質(zhì)量成為衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。婦產(chǎn)科是醫(yī)院中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室,面臨著較為特殊的護(hù)理環(huán)境,護(hù)理質(zhì)量與產(chǎn)婦、新生兒的生命息息相關(guān)。但近年來,產(chǎn)科護(hù)理中由于護(hù)理記錄缺陷導(dǎo)致的護(hù)理糾紛時(shí)有發(fā)生。因此,如何完善護(hù)理記錄,做好產(chǎn)科護(hù)理工作的科學(xué)化管理,顯得十分必要[1-2]。
產(chǎn)科護(hù)理記錄是助產(chǎn)士根據(jù)醫(yī)囑,對孕產(chǎn)婦住院期間進(jìn)行一系列護(hù)理過程的客觀記錄,是衡童產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù),特別是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí),按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定,患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄,并且護(hù)理記錄具有法律效應(yīng)。因此做好產(chǎn)科護(hù)理記錄,既是提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量,保證孕產(chǎn)婦和嬰兒安全的需要,也是適應(yīng)舉證責(zé)任倒置,避免醫(yī)療糾紛的需要。適時(shí)對產(chǎn)科護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查,分析存在問題,提出相應(yīng)對策,是做好產(chǎn)科護(hù)理工作科學(xué)化管理的重要手段。
筆者通過根據(jù)某醫(yī)院對該院2010年10月~2011年10月的護(hù)理記錄抽查發(fā)現(xiàn),在828份護(hù)理記錄中,存在問題的有169份。經(jīng)歸納,常見的護(hù)理記錄問題主要有以下幾種:不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、字跡涂改或粘貼、重點(diǎn)不突出、記錄不真實(shí)、記錄前后矛盾、內(nèi)容缺乏連貫性、簽名手續(xù)欠缺等。見表1。產(chǎn)生以上問題的原因,主要表現(xiàn)在以下方面。
表1 護(hù)理記錄存在問題情況分布
2.1 法律意識淡?。鹤o(hù)理記錄是對患者治療護(hù)理及搶救全部過程的記載,合格的記錄是具備法律效力的,透過護(hù)理記錄有助于澄清事實(shí)真相。在臨床工作中,個(gè)別護(hù)理人員法律意識淡薄,不重視護(hù)理記錄,護(hù)理記錄中常出現(xiàn)記錄簡化、千篇一律、主觀臆斷等現(xiàn)象。比如對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者,護(hù)理記錄常常是“注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng)”字樣,本身的職責(zé)內(nèi)容記錄少,具體已實(shí)施的護(hù)理活動記錄少。
2.2 醫(yī)護(hù)間缺乏溝通:醫(yī)護(hù)之間的工作是有機(jī)聯(lián)系的整體,但醫(yī)護(hù)人員在給孕產(chǎn)婦檢查和診治過程中,由于對事物判斷的差異,加上醫(yī)護(hù)間沒有有效的溝通,在記錄問題上常出現(xiàn)醫(yī)生寫醫(yī)生的,護(hù)士寫護(hù)士的,造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致的情況。比如,醫(yī)護(hù)在記錄手術(shù)和搶救時(shí)間方面的不一致等,一旦出現(xiàn)糾紛,常常使醫(yī)護(hù)病例的法律依據(jù)效力不能正常發(fā)揮。
2.3 質(zhì)量管理不嚴(yán)格:根據(jù)相關(guān)規(guī)定,護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)囑,但由于管理工作不嚴(yán)格,在實(shí)際護(hù)理工作記錄中,一些護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑方面常常出現(xiàn)各種各樣的問題:比如,執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑,醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,護(hù)士在執(zhí)行時(shí)也簽名認(rèn)同,但正確的寫法應(yīng)是0.50 mg,雖然劑量相同,但執(zhí)行這樣的醫(yī)囑是不正確的;執(zhí)行無效醫(yī)囑,有的醫(yī)生開完醫(yī)囑,沒有簽名,可有的護(hù)士也照樣執(zhí)行;為保持整潔或應(yīng)付檢查,違反病歷書寫規(guī)范,對記錄中的關(guān)鍵詞句進(jìn)行修改和偷改;記錄不認(rèn)真、不及時(shí)、不準(zhǔn)確,重點(diǎn)不突出,存在明顯的記錄泛化問題。
3.1 強(qiáng)化政策學(xué)習(xí),提高法律意識:要加強(qiáng)對產(chǎn)科護(hù)理工作者的法律知識教育,不斷提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識,使其充分明確護(hù)理記錄也是病例的組成部分,從而在思想上牢牢樹立“患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一”的工作觀念,在做好護(hù)理工作的同時(shí),認(rèn)認(rèn)真真記錄好每一份護(hù)理記錄,積極主動的維護(hù)好護(hù)患雙方的合法權(quán)益。
3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流,準(zhǔn)確做好記錄:醫(yī)護(hù)雙方要加強(qiáng)工作溝通,注意消除醫(yī)護(hù)在記錄上的誤差。為避免醫(yī)護(hù)記錄沖突,護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題時(shí)要及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)。護(hù)理人員要明確書寫職責(zé),在護(hù)理記錄書寫方面做到誰管的患者誰書寫,誰當(dāng)?shù)陌嗾l書寫,怎么做就怎么寫,做什么寫什么,對病情變化,特殊檢查、治療和用藥等更要隨時(shí)寫,使護(hù)理記錄真實(shí)體現(xiàn)產(chǎn)護(hù)理過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。
3.3 強(qiáng)化質(zhì)控管理,克服泛化現(xiàn)象:產(chǎn)科護(hù)理工作要強(qiáng)化質(zhì)量管理,定期對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查,對存在的問題及時(shí)進(jìn)行講解與點(diǎn)評,提出正確書寫方法。通過定時(shí)不定時(shí)的檢查評比,促使護(hù)理人員強(qiáng)化工作意識,將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理人員要注意護(hù)理記錄的連續(xù)性,做到記錄措詞恰當(dāng),描述準(zhǔn)確,簡潔完整,重點(diǎn)突出,符合實(shí)際。
產(chǎn)科護(hù)理工作質(zhì)量不僅關(guān)系到孕產(chǎn)婦和嬰兒的生命與健康,而且直接影響到醫(yī)院的形象和聲譽(yù)。護(hù)理人員要以高度的工作責(zé)任心,轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,提高服務(wù)態(tài)度,努力做好護(hù)理各環(huán)節(jié)的工作記錄,最大程度地提高產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量。
[1] 李芳新.手術(shù)室護(hù)理問題的臨床分析與防范[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,29(1):3.
[2] 沈叢霞.婦產(chǎn)科護(hù)理缺陷的臨床分析與防范[J].實(shí)用護(hù)理,2010,28(1):33.