陳翠梅，曹 燕，張小丹，陳江平（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東 湛江 524002）

靜脈輸液技術(shù)在近20年來(lái)發(fā)生了巨大的變化。從不銹鋼鋼針，到留置針，到中心靜脈輸液導(dǎo)管，到目前的PICC的廣泛使用，其目的是提供一個(gè)可靠的靜脈渠道，從而為患者減少痛苦，為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造方便。PICC是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端達(dá)到上腔靜脈或鎖骨下靜脈。PICC因一次置管成功率高，操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[1]。為患者提供了一條安全、無(wú)痛、持續(xù)的靜脈化療通路，成為腫瘤患者化療的理想用藥路徑[2]。對(duì)2012年1月～2012年10月經(jīng)病理證實(shí)為癌癥住院化療患者60例，選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣式PICC和美國(guó)BD公司單腔式PICC進(jìn)行置管。這兩種導(dǎo)管在臨床應(yīng)用時(shí)各有利弊?，F(xiàn)就這兩種導(dǎo)管在置管后主要并發(fā)癥發(fā)生率方面進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2012年10月收治經(jīng)病理證實(shí)為癌癥60例，胃癌9例，乳腺癌癌28例，肺13例，結(jié)腸癌10例。其中2012年1月～2012年5月收治的30例患者設(shè)為試驗(yàn)組，2012年6月～2012年10月收治的30例患者設(shè)為對(duì)照組。試驗(yàn)組男15例，女15例，年齡31～68歲，平均（41.2±12.7）歲。文化程度：小學(xué)以上20例，小學(xué)及以下10例。對(duì)照組男15例，女15例，年齡33～67歲，平均（43.2±11.5）歲。文化程度：小學(xué)以上22例，小學(xué)以下8例。兩組患者性別、年齡、文化程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：①美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC結(jié)構(gòu)：此導(dǎo)管為經(jīng)放射顯影的導(dǎo)管。全長(zhǎng)60 cm，直徑0.85 mm，導(dǎo)管內(nèi)容量0.49 ml，頭端封閉并帶有專門設(shè)計(jì)的三向瓣膜，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)的壓力＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）時(shí)，瓣膜向內(nèi)開(kāi)放，可以抽回血，當(dāng)壓力在8～80 mm Hg時(shí)，三向瓣膜關(guān)閉，防止血液反流和空氣進(jìn)入，靜脈輸液時(shí)，導(dǎo)管壓力＞80 mm Hg時(shí)，此時(shí)瓣膜向外開(kāi)放，允許液體進(jìn)入。末端可根據(jù)所需長(zhǎng)度進(jìn)行適當(dāng)修剪。選擇導(dǎo)管型號(hào)4Fr，常規(guī)靜脈穿刺用物；②美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC結(jié)構(gòu)：此導(dǎo)管為經(jīng)放射顯影的導(dǎo)管。全長(zhǎng)70 cm，直徑為0.4～0.5 mm，導(dǎo)管直徑大小與液體流速成正相關(guān)，單腔式導(dǎo)管，無(wú)三向瓣膜。它的材料為硅膠，質(zhì)地柔軟，與人體的親和性好，對(duì)血管刺激小。型號(hào)為4～5 Fr。選擇導(dǎo)管型號(hào)為4 Fr，常規(guī)靜脈穿刺用物；③試驗(yàn)組采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC進(jìn)行置管，選擇好肘部靜脈，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至第三肋間的距離。消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾進(jìn)行穿刺。將導(dǎo)管插入所量長(zhǎng)度，再一次用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，并用3 M透明敷料、妥善固定導(dǎo)管。對(duì)照組選用美國(guó)巴徳公司生產(chǎn)的PICC，操作方法同試驗(yàn)組，最后用施樂(lè)輝痊愈妥覆蓋膜固定導(dǎo)管。導(dǎo)管維護(hù)：穿刺后24 h更換敷料，以后3～7 d更換一次貼膜。予乙醇、碘伏常規(guī)消毒，將施樂(lè)輝覆蓋膜敷之。不輸液時(shí)，試驗(yàn)組用肝素鹽水20 ml每周脈沖式正壓封管1～2次，濃度為50～100 U/ml，如有折血隨時(shí)沖管，每周更換可來(lái)福接頭1次；對(duì)照組用生理鹽水20 ml操作方法同試驗(yàn)組，每周更換肝素帽1次。注意：以下情況需立即更換透明敷料，即：穿刺點(diǎn)出血，出汗，穿刺處皮膚感染，油性皮膚，敷料松脫、污染、卷邊、破損。留置時(shí)間10～170 d；④對(duì)行PICC患者嚴(yán)密觀察，記錄置管后維護(hù)單及護(hù)理記錄單。記錄單上記錄好穿刺導(dǎo)管的名稱、導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍、所穿刺的靜脈、穿刺過(guò)程描述、抽回血的情況、固定方法、穿刺日期及穿刺者姓名、胸片結(jié)果。維護(hù)單上記錄換藥情況、穿刺部位情況、沖洗導(dǎo)管、接頭及敷貼更換日期、外露長(zhǎng)度。對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采取及時(shí)有效地護(hù)理措施，精心護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無(wú)法抽到回血，無(wú)法沖管；②機(jī)械性靜脈炎：發(fā)生置管后1～7 d，按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[4]；③局部血栓形成：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、皮膚淤斑、肌肉酸痛，行血管B型超聲檢查證實(shí)有血栓形成；④導(dǎo)管相關(guān)性感染：穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組置管后出現(xiàn)并發(fā)癥情況比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者置管后出現(xiàn)主要并發(fā)癥的比較見(jiàn)表1。對(duì)照組并發(fā)癥情況輕于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組主要并發(fā)癥比較[例（%）]

兩種PICC導(dǎo)管比較：巴德公司的PICC穿刺針較細(xì)，在靜脈選擇方面有優(yōu)勢(shì)，如靜脈較細(xì)小，亦可以穿刺成功，而且無(wú)滲血患者亦不覺(jué)疼痛。其頭端封閉并帶有專門設(shè)計(jì)的三向瓣膜，可有效地防止回血，進(jìn)氣而不致造成導(dǎo)管阻塞。BD公司的導(dǎo)管尖端呈單腔式結(jié)構(gòu)，故血液易返流而造成堵塞。PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎屬于無(wú)菌性炎，是由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎性反應(yīng)。機(jī)械性靜脈炎的產(chǎn)生與穿刺部位的選擇、穿刺者的技巧、患者的情緒有關(guān)，還與導(dǎo)管的選擇是否合適有關(guān)[5]。由于BD公司的PICC維護(hù)時(shí)間1次/3 d，在一定的程度上增加感染的幾率及導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊的頻率。另外，BD公司的PICC需要肝素鹽水封管，而肝素封管液濃度不同一定程度上會(huì)增加局部血栓形成的幾率。

3 討論

巴德公司的PICC的缺點(diǎn)是價(jià)格偏貴，輸液的流速慢，所以本院采用巴德式導(dǎo)管，當(dāng)輸注甘露醇、血小板、濃縮紅細(xì)胞等時(shí)使用16號(hào)針頭連接肝素帽，而需要滴速較慢的藥物比如化療藥樂(lè)沙定、5-Fu、泰素類、DDP等可以放心使用。巴德式PICC得到了置管患者的好評(píng)，也大大地提高了護(hù)理工作的效率，節(jié)省了護(hù)理人力和時(shí)間，安全性更好；而且整個(gè)置管過(guò)程不需麻醉不需縫合，直接在患者床旁完成，穿刺疼痛不明顯，患者能耐受。治療間歇期除了1次/周的來(lái)院維護(hù)外，不影響患者的日常生活。有效地減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，為患者提供了一條安全有效的靜脈渠道，同時(shí)也減輕了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。但是，對(duì)于科室成員接觸和正確使用PICC管，對(duì)護(hù)理人員提出更高的要求，必須加強(qiáng)培訓(xùn)和帶教，對(duì)導(dǎo)管認(rèn)識(shí)和了解越深，導(dǎo)管的使用就越得心應(yīng)手。

另外，PICC維護(hù)要求高、需定期門診換藥、對(duì)于一些不能來(lái)院的患者也有一定程度上的限制等。因此，在置管后應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施，做好置管后護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

[1] Buccheri G.Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome[J].Eur Respirt J,1998,11(1):173.

[2] 勝 利.圍術(shù)期焦慮及干預(yù)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1997,11(3):134.

[3] 楊浩義,丁 蔚,喬美珍.腫瘤患者化療中PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(18):232.

[4] 廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范[M].廣州:廣東科技出版社,2007:8.

[5] 王建軍,宋艷茹,孟靜娜.PICC所致機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理及研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2009,26(2):92.