趙慧雯 劉軍 張宇 王磊 孫云波 孫振輝

人工全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法，Bae 等［1］隨訪10 年和20 年假體生存率分別為93.8%、70.9%。目前TKA 手術(shù)在我國也得到廣泛開展并取得良好效果，但術(shù)后感染仍然是困擾關(guān)節(jié)外科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。TKA 術(shù)后感染患者不僅承受嚴(yán)重的身體痛苦，還經(jīng)常擔(dān)心感染不能控制、感染復(fù)發(fā)、截肢等［2］，往往處于嚴(yán)重的焦慮、恐懼狀態(tài)，有些患者甚至出現(xiàn)悲觀、敵視、輕生的念頭。然而目前國內(nèi)外僅對TKA 患者術(shù)前焦慮狀況與功能恢復(fù)的關(guān)系進(jìn)行過研究［3］，未見有關(guān)TKA 術(shù)后感染患者焦慮狀態(tài)的報(bào)道。為此筆者對2004 年1 月至2010 年1 月收治的TKA 術(shù)后深部感染患者32 例(32 膝)進(jìn)行了心理狀況分析，并進(jìn)行了針對性的心理護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。本組男13 例，女19 例;年齡52 ～79 歲，平均64.6 歲。左膝14 例，右膝18 例?；颊咧饕Y狀為關(guān)節(jié)腫痛、靜息痛和活動受限，其中3 例膝關(guān)節(jié)局部竇道形成伴滲液。TKA 術(shù)后深部感染可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查可以確診［4］。

1.2 入院后處理患者入院后即刻給予骨科護(hù)理常規(guī)，對伴有竇道形成或傷口滲液的患者立即給予傷口換藥;對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛患者給予下肢抬高墊，放松膝關(guān)節(jié)減輕疼痛;測量患者體溫及膝關(guān)節(jié)局部體溫，安撫患者并通知主管醫(yī)生，完成相關(guān)化驗(yàn)檢查、關(guān)節(jié)穿刺及菌培養(yǎng)檢查。由陪護(hù)人員護(hù)送患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，減少患者及家屬抱怨情緒。

1.3 觀察方法所有患者入院后第2 天完成第1 次問卷調(diào)查，其中疼痛評分采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)，精神狀況量表采用醫(yī)院焦慮/壓抑量表［5］(Hospital anxiety and depression scale，HAD)。HAD 量表內(nèi)容包括14 項(xiàng)內(nèi)容(總分42 分)，每項(xiàng)根據(jù)不同程度分為0、1、2、3 分?？偡值陀?5 分為正常，15 ～22 分為臨界，大于22 分確診為焦慮和抑郁癥［6］。

問卷表在護(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助下填寫，調(diào)查前向患者詳細(xì)講解調(diào)查目的及調(diào)查表的注意事項(xiàng)和填寫方法，承諾保密性并征得患者同意，以中性、不帶任何暗示和偏向方式把問題本身的意思告知患者。問卷均由第一作者親自發(fā)放并統(tǒng)一導(dǎo)語詢問，問卷由患者親自如實(shí)填寫，占用患者20 min 時間，要求患者親自如實(shí)填寫，當(dāng)場收回。問卷評分后確定患者的焦慮情況，并由3 名高年資護(hù)士組成心理護(hù)理小組，針對患者的焦慮情況每天進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，詢問患者最擔(dān)心的問題并予以記錄，由心理護(hù)理小組詳細(xì)向患者作出解釋。所有患者在確定進(jìn)行膝關(guān)節(jié)感染清理術(shù)前再次進(jìn)行VAS 和HAD 焦慮評分。不同因素對患者焦慮的影響:對患者性別、文化程度(初中以下，包括初中學(xué)歷;初中以上)兩種因素對患者入院后第2 天VAS 和HAD 評分以及VAS 和HAD 評分改變(入院后第2 天和經(jīng)過心理護(hù)理后膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前差值)進(jìn)行比較分析。對患者年齡、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評分之間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 患者最擔(dān)心的問題及心理護(hù)理對策(1)感染不能控制，遠(yuǎn)期行多次手術(shù)甚至截肢:告知患者TKA 術(shù)后深部感染是一種常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～2%［7］，并不是僅僅發(fā)生于該患者。感染取決于患者自身體質(zhì)，比如糖尿病、類風(fēng)濕、營養(yǎng)不良以及伴有泌尿系或其他系統(tǒng)感染的患者高發(fā)。隨著目前手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟比如抗生素骨水泥隔體植入以及有效抗生素的應(yīng)用，感染多數(shù)能夠有效控制，二期翻修是目前治療慢性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，感染控制率可達(dá)75%［8］;截肢的患者很少，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率僅為0.01%。臨床醫(yī)生會定期復(fù)查感染指標(biāo)，包括ESR、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，及時監(jiān)測感染控制情況。(2)不能保留膝關(guān)節(jié)假體:告知患者每一個醫(yī)護(hù)人員及患者、患者家屬都期待保留膝關(guān)節(jié)假體，盡量避免再次膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。但能否保留假體取決于多方面因素，比如假體松動情況，感染細(xì)菌種類及毒力情況，感染時間長短等綜合因素。應(yīng)該取出假體的患者如果勉強(qiáng)保留假體，可能增加感染控制的難度，有些患者再經(jīng)歷嘗試保留假體失敗后仍需二次手術(shù)假體取出，增加一次手術(shù)痛苦，誘導(dǎo)患者逐漸接受手術(shù)方案。(3)術(shù)后繼續(xù)發(fā)熱和疼痛:告知患者膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、細(xì)菌死亡裂解等因素，術(shù)后7 d 內(nèi)會有不同程度發(fā)熱，屬正常生理反應(yīng)，護(hù)理人員會定期檢測患者體溫變化，及時通知主管醫(yī)生;術(shù)后疼痛可以采用鎮(zhèn)痛泵、肌肉或靜脈應(yīng)用止痛藥物予以控制，通常術(shù)后疼痛比清理術(shù)前的感染性疼痛要輕許多。(4)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能喪失，失去自理能力:告知患者隨著TKA 翻修經(jīng)驗(yàn)的增多，即使假體取出二期翻修的病例術(shù)后亦能保留膝關(guān)節(jié)功能，行走和日常生活基本不受限。術(shù)后護(hù)理人員和康復(fù)醫(yī)師會輔助患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，增加患者手術(shù)及康復(fù)的信心。(5)昂貴的醫(yī)療消費(fèi):告知患者膝關(guān)節(jié)清理所需手術(shù)、麻醉、藥物費(fèi)用都在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，醫(yī)護(hù)人員不會進(jìn)行不必要的檢查、化驗(yàn)以及相關(guān)藥物使用。即使將來進(jìn)行二期翻修，假體費(fèi)用也在醫(yī)保范圍，對經(jīng)濟(jì)及其困難患者可根據(jù)醫(yī)生制定的單純隔體植入術(shù)進(jìn)行宣教，告知及隔體使用年限及使用注意事項(xiàng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，入院后第1 天和膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前評分之間比較采用配對樣本t 檢驗(yàn);2 組計(jì)量評分之間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料之間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，年齡、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評分之間的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組32 例(32 膝)患者均順利完成本研究，所有患者均認(rèn)真完成問卷調(diào)查，回收32 份，回收率100%?；颊咦匀朐褐料リP(guān)節(jié)清理術(shù)前間隔為7 ～10 d，平均8.6 d，此期間所有患者均給予針對性心理護(hù)理。根據(jù)入院后第2 天HAD 評分，32 例患者中焦慮和抑郁癥患者12 例，臨界13 例，正常7 例。經(jīng)過心理護(hù)理后，膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前再次HAD 評分發(fā)現(xiàn):32 例患者中焦慮和抑郁癥患者4 例，臨界12 例，正常16 例;患者心理護(hù)理前(10/32)和心理護(hù)理后(4/32)焦慮和抑郁患者發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。

2.2 32 例患者入院后第2 天VAS 評分為(6.688±0.693)分、HAD 評分為(19.434±5.470)分;經(jīng)過心理護(hù)理后，患者膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前VAS、HAD 評分分別為(5.188±0.644)分、(15.188±5.140)分，與入院第2 天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。見表1。

表1 TKA 術(shù)后感染患者不同時間段VAS 和HAD 評分情況n=32，分，±s

表1 TKA 術(shù)后感染患者不同時間段VAS 和HAD 評分情況n=32，分，±s

?

2.3 不同因素對患者焦慮的影響

2.3.1 性別因素:入院后第2 天以及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前VAS、HAD 評分男性和女性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。經(jīng)過心理護(hù)理后男性患者VAS 評分降低(1.615±0.506)分，女性降低(1.421±0.507)分，2 組患者VAS 評分降低之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.295);HAD 評分男性降低(4.077±1.320)分，女性降低(4.368±1.116)分，2 組患者HAD 評分降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506)。見表2。

表2 TKA 術(shù)后感染患者性別因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

表2 TKA 術(shù)后感染患者性別因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

?

2.3.2 學(xué)歷因素:入院后第2 天以及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)前VAS、HAD 評分初中以下學(xué)歷組明顯低于初中以上學(xué)歷組(P ＜0.05)。經(jīng)過心理護(hù)理后初中以下學(xué)歷組患者VAS 評分降低(1.474±0.513)分，初中以上學(xué)歷組降低為(1.539±0.519)分，2 組患者VAS 評分降低之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.730);HAD 評分初中以下組降低(4.368±1.461)分，初中以上組降低(4.231±0.832)分，2 組患者HAD 評分降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.761)。見表3。

表3 TKA 術(shù)后感染患者學(xué)歷因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

表3 TKA 術(shù)后感染患者學(xué)歷因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

?

2.3.3 相關(guān)性分析:年齡和入院后第2 天HAD 評分之間存在負(fù)線性相關(guān)(r=0.432，P=0.014)，隨著患者年齡增大其焦慮和壓抑評分呈現(xiàn)降低趨勢，其線性方程為(y=13.328－0.937 x);入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評分之間無線性相關(guān)(r=0.119，P=0.515)。見圖1。

圖1 年齡和入院后第2 天HAD 評分相關(guān)性分析性，隨著患者年齡增大HAD 評分呈現(xiàn)降低趨勢，線性方程為y=13.328－0.937 x

3 討論

隨著TKA 手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及術(shù)前感染風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控，TKA術(shù)后感染的發(fā)生率有所降低;同時隨著術(shù)后感染早期診斷、敏感抗生素應(yīng)用及各種感染控制及翻修手術(shù)的進(jìn)步，臨床對感染的控制以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有所顯著提高。然而隨著TKA 手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大以及患者存活期的延長，TKA 術(shù)后仍有1%～2%的患者遭受感染這一種毀滅性并發(fā)癥，患者往往需要長期抗生素應(yīng)用、二次或多此膝關(guān)節(jié)清理/翻修手術(shù)［9］，這些患者通常會出現(xiàn)不同程度的焦慮和壓抑情況。

3.1 TKA 術(shù)后感染患者焦慮情況焦慮是每個人在生活中都體驗(yàn)過的情感，在心理上焦慮是許多情緒障礙，如驚恐、抑郁、自我挫敗、敵對等的主要成分［5］。因此了解TKA 術(shù)后感染患者的焦慮情況，進(jìn)行有針對的心理護(hù)理，可以提高患者的心理適應(yīng)能力，順利度過圍手術(shù)期，為控制感染的膝關(guān)節(jié)清理術(shù)成功提供保障。本研究結(jié)果提示焦慮和抑郁在TKA 術(shù)后感染患者中較為普遍，入院后第2 天32 例患者中焦慮和抑郁癥患者12 例，占32.2%;入院后第2 天HAD 評分為(19.434±5.470)分。提示患者由于對于感染的恐懼、再次手術(shù)的擔(dān)心以及醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)等均可作為一種應(yīng)激源導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理和心理應(yīng)激，造成極大的思想負(fù)擔(dān)和精神壓力，圍手術(shù)期患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、壓抑等精神系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生敵對、厭世等?；颊咦畛Ｒ姷奈宸N擔(dān)心情況為:(1)感染不能控制，遠(yuǎn)期行多次手術(shù)甚至截肢;(2)不能保留膝關(guān)節(jié)假體;(3)術(shù)后繼續(xù)發(fā)熱和疼痛;(4)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能喪失，失去自理能力;(5)昂貴的醫(yī)療消費(fèi)。

3.2 入院后第2 天患者HAD 相關(guān)因素本研究發(fā)現(xiàn)HAD 評分和年齡具有負(fù)線性相關(guān)，隨著年齡增大HAD 評分有降低趨勢，考慮與高齡患者對手術(shù)的恐懼性降低以及家庭負(fù)擔(dān)的減輕有關(guān)。此外患者HAD 評分還受到學(xué)歷因素的影響，本研究發(fā)現(xiàn)對于初中以上(高中和大學(xué))患者HAD 評分明顯高于初中以下患者，提示學(xué)歷越高的患者對于疾病的擔(dān)心和恐懼更為明顯，因而增加其焦慮和壓抑，因此對于學(xué)歷較高的TKA 術(shù)后感染患者更要注意心理護(hù)理?；颊咝詣e和疼痛VAS 評分對于患者HAD 評分無明顯影響，本研究提示對于男性和女性患者均需要關(guān)注其心理護(hù)理，膝關(guān)節(jié)疼痛作為焦慮和抑郁的一種重要刺激源對于普通手術(shù)的患者可能增加其焦慮心理［10］，但由于患者對TKA 術(shù)后感染膝關(guān)節(jié)肯定疼痛的提前預(yù)知性，其心理已經(jīng)潛意識接受了疼痛這一常見問題，因此對其焦慮影響不大。

3.3 心理護(hù)理對TKA 術(shù)后感染患者HAD 的影響本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心理護(hù)理后，32 例患者中焦慮和抑郁癥患者由12 例降低至4 例(12.5%，4/32)，患者心理護(hù)理前(10/32)和心理護(hù)理后(4/32)焦慮和抑郁患者發(fā)生率存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。經(jīng)過心理護(hù)理后，HAD 評分分別為(15±5)分，明顯低于入院后第2 天HAD 評分。但對男性和女性患者心理護(hù)理后HAD 評分改變分析后發(fā)現(xiàn)性別和學(xué)歷因素均無顯著性影響男性降低(4.077±1.320)分，女性降低(4.368±1.116)分;初中以下組降低(4.368±1.461)分，初中以上組降低(4.231±0.832)分，提示心理護(hù)理不受性別和學(xué)歷的影響。

3.4 心理護(hù)理對策心理護(hù)理不同于一般的臨床護(hù)理，其根本特點(diǎn)在于它通過護(hù)士的態(tài)度、語言、行為等有意識的影響患者的感受和認(rèn)識，從而改變患者不良的心理狀態(tài)和行為，進(jìn)而達(dá)到加速康復(fù)和提高生命質(zhì)量，保證身心健康的目的。心理護(hù)理與技術(shù)護(hù)理相輔相成，具有同等價值;做好患者的心理護(hù)理是TKA 術(shù)后感染術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。TKA 術(shù)后感染患者受著巨大身心痛苦和高昂的醫(yī)療費(fèi)用，普遍較為悲觀，要求護(hù)士配合醫(yī)生對家屬進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，耐心向其解釋現(xiàn)代醫(yī)療水平和高超的醫(yī)技是能夠完全控制膝關(guān)節(jié)感染并最大程度保留膝關(guān)節(jié)功能，讓患者對醫(yī)院有充分的信任和理解［11］。必然增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心對患者的心理和身體康復(fù)的影響是無法估量的。筆者建議在遵守正常管理制度的前提下，建立對TKA 術(shù)后感染患者的高年資護(hù)理小組，適當(dāng)增加與患者直接溝通次數(shù)，有針對性的解決患者心中的疑慮可以有效降低患者內(nèi)心的焦慮。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立，現(xiàn)代護(hù)理觀念已經(jīng)從單一的患者護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣腿说恼w護(hù)理，包括患者的心理護(hù)理，增加與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，是護(hù)理干預(yù)取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)［12］;在與患者交談過程中要根據(jù)患者的個性特征，掌握溝通技巧，耐心向患者介紹疾病的有關(guān)知識及進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理控制感染的必要性，并對患者進(jìn)行鼓勵，介紹醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平及目前TKA 術(shù)后感染控制的成就及生活前景，減少患者對感染和手術(shù)的恐懼，減輕患者緊張、焦慮的情緒［13］。

總之，TKA 術(shù)后感染患者往往伴有嚴(yán)重的焦慮和壓抑情緒，臨床護(hù)理不僅要關(guān)心患者疾病自身的情況還需要關(guān)注患者心理狀況。患者焦慮和壓抑情況和年齡呈負(fù)線性相關(guān)，同時還受到學(xué)歷因素的影響，學(xué)歷越高的患者越容易出現(xiàn)焦慮和壓抑，因此對于學(xué)歷較高的TKA 術(shù)后感染患者更要注意心理護(hù)理。根據(jù)患者不同的心理問題，建立高年資的心理護(hù)理小組進(jìn)行針對性的心理護(hù)理能夠有效緩解患者焦慮情緒，同時心理護(hù)理結(jié)果不受性別和學(xué)歷的影響。

1 Bae DK，Song SJ，Park MJ，et al.Twenty-year survival analysis in total knee arthroplasty by a single surgeon.J Arthroplasty，2012，27:1297-1304.

2 Fedorka CJ，Chen AF，McGarry WM，et al.Functional ability after abovethe-knee amputation for infected total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2011，469:1024-1032.

3 Bozic KJ，Lau E，Kurtz S，et al.Patient-related risk factors for postoperative mortality and periprosthetic joint infection in medicare patients undergoing TKA.Clin Orthop Relat Res，2011，470:130-137.

4 董健，趙軍.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷的研究進(jìn)展.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33:3284-3285.

5 Zigmond AS，Snaith RP.The hospital anxiety and depression scale.Acta Psychiatr Scand，1983，67:361-370.

6 Blackburn J，Qureshi A，Amirfeyz R，et al.Does preoperative anxiety and depression predict satisfaction after total knee replacement.Knee，2007，19:522-524.

7 方愷.人工膝關(guān)節(jié)置換后的假體周圍感染.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14:5650-5653.

8 楊書豐，趙建寧，周利武，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的早期診治.中國骨腫瘤骨病，2008，7:33-35.

9 孫振輝，王磊，孫云波，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的治療.中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26:918-921.

10 Browne JA.Movement pain，resting pain and depression prior to total knee replacement predict postoperative pain.Evid Based Nurs，2013.［Epud ahead of print］.

11 楊景萍，何克瑞.心理護(hù)理對手術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29:267-268.

12 張丹花.急性心肌梗死患者心理分析及護(hù)理干預(yù).天津護(hù)理，2012，20:56-57.

13 王淑靜.老年患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2013，29:270-271.