侯輝 續(xù)蕾 劉悅琦

重型顱腦損傷是指所有顱內血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12 h 以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化［1］，它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，病死率高的特點［2］。近年，國外率先開始使用亞低溫(30 ～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和顱腦損傷的患者，并取得了令人囑目的成果［3］。本文觀察采用預防性護理措施對重型顱腦損傷患者血管內低溫治療進行護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年1 月至2012 年9 月我院收治重型顱腦損傷患者194 例，男112 例，女82 例;年齡18 ～56 歲，平均年齡(39.1±2.3)歲。受傷原因:墜落36 例，交通事故133例，其他25 例。所有患者傷后6 h 入院，均經神經系統檢查和顱腦CT 或MRI 檢查確診，格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8 分。所有入選患者均符合血管內亞低溫治療的適應證［4］，即:(1)廣泛性腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹;(2)腦干傷;(3)GCS≤8 分;(4)年齡18 ～70 歲;(5)難以控制的中樞性高熱。排除標準:(1)失血性休克患者;(2)患有嚴重心肺疾病患者;(3)患者年齡＜18 歲或＞70 歲;(4)全身衰竭患者。所有患者入院后采用水循環(huán)式亞低溫配合冬眠肌松合劑(500 ml 0.9%氯化鈉溶液+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+卡肌寧200 ～400 mg)［5］治療，肛溫控制在32 ～36℃，亞低溫治療時間在3 ～10 d。2 組患者性別比、年齡、受傷原因、GCS 評分等一差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者隨機分為觀察組和對照組，每組97 例。對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組在常規(guī)護理基礎上采用預防性護理措施。比較2 組患者的預后情況。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)護理方法:①嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化:觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。護士應遵循醫(yī)囑隨時觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄。觀察過程中發(fā)現異常，護理人員應及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對癥處理。②日常護理:抬高床頭15 ～30°［6］，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓;給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質;口腔護理每天2次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液;眼瞼無法閉合或閉合不全的患者給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋;對于出現尿儲留和尿失禁留置導尿管的患者，每天會陰護理2 次，每天更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能;便秘患者根據病情遵醫(yī)囑應用緩瀉劑，必要時行灌腸，切記患者用力排便、排氣，以免引起顱內壓增高。③引流管的護理:明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內感染。④輸液治療的護理:由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經、補液等治療，護士應合理安排輸液的順序，觀察藥物療效及不良反應。

1.3.2 預防性護理方法:①預防低血壓:亞低溫治療時因低溫狀態(tài)使患者的心率減慢，血壓下降，因此易發(fā)生低血壓。應在亞低溫治療期間密切監(jiān)測患者的血壓變化，一旦平均動脈壓＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時［7］，應給予升壓治療。且患者不能進行突然性的動作，如突然坐起，劇烈搬動或翻動，防止體位性低血壓發(fā)生。同時在亞低溫治療時，應防止復溫過快導致的血管擴張，使回心血量減少而出現低血壓，因此在復溫時應以升1℃/4 h 為宜［8］。②預防肺部感染:亞低溫治療冬眠后的患者咳嗽、吞咽反射均減弱使得痰液不易排出和人工氣道患者反復吸痰、滴藥等操作易導致肺部感染，對沒氣管插管和氣管切開的患者取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合定時翻身、叩背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物等排出，防誤吸，需盡早切開氣管;氣管插管或氣管切開的患者定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時使用呼吸機輔助呼吸，嚴格執(zhí)行無菌操作。注意觀察痰液的色、質、量，一旦發(fā)現痰量增多且伴有體溫上升，考慮可能發(fā)生肺部感染，應及時留取痰培養(yǎng)標本做培養(yǎng)，并進行藥物敏感試驗，必要時攝X 線胸片檢查以明確診斷。鼻飼前應吸盡氣道內痰液，鼻飼不宜過多、過快，防止嗆咳。③預防心率失常:當亞低溫治療時間過長、體溫過低，可引起患者心律失常，嚴重時可出現心室顫動而死亡，所以需持續(xù)進行心電監(jiān)護，使患者心率維持在60 ～100 次/min［9］，同時為避免體溫過低應監(jiān)測體溫，并保持肛溫穩(wěn)定，使之不低于32℃，防止發(fā)生心室顫動。同時縮短亞低溫治療時間，一般不超過10 d［10］。嚴密觀察患者循環(huán)系統功能，如發(fā)現其面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等體征，說明其微循環(huán)出現障礙，應立即停止亞低溫治療，并進行保暖，必要時可應用血管活性藥物以促進血液循環(huán)。④預防消化道出血:因亞低溫治療時可引起患者血小板減少，導致其凝血功能障礙，因此患者具有出血傾向，又因留置胃管等外部刺激較多易引起消化道出血，所以當留置胃管時需觀察胃液的性狀、顏色及pH值，同時對嘔吐物或有黑便事應定期做潛血試驗，及時發(fā)現出血，早期治療。低溫治療早期進行腸內營養(yǎng)，也可有效降低消化道出血的發(fā)生率;適宜的鼻飼飲食的溫度也可減少消化道出血，即鼻飼溫度不應超過當時體溫。密切觀察有無出血先兆癥狀，一旦出現出血征兆，即需告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側，為患者進行胃腸減壓;使用止血藥，必要時輸血補充失血治療進行;同時密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等。⑤預防電解質紊亂:亞低溫治療可導致鉀離子細胞內移，導致低鉀血癥，因此需定期檢查血電解質，2 次或3 次/d，一旦發(fā)現異常可及時予以糾正，并密切認真記錄24 h 尿量。

1.4 療效評定標準［11］治療6 個月后根據GOS 評定，分良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。5 分，恢復良好:恢復正常生活，盡管有輕度缺陷;4 分，中度殘疾:殘疾但可獨立生活，能在保護下工作;3 分，重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料;2 分，植物生存:僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開);1 分，死亡:死亡?；謴土己寐?良好率+中殘率。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以±s表示，采用t 檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組療效比較觀察組恢復率為76.3%高于對照組的51.5%(χ2=6.348，P ＜0.05)。見表1。

2.2 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生率為29.9%高于對照組的50.5%(χ2=5.271，P ＜0.05)。見表2。

表1 2 組患者療效比較 n=97，例(%)

表2 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=97，例(%)

3 討論

重度顱腦損傷盡管經過積極治療，但多數預后不佳，致殘率和病死率都很高。研究發(fā)現，34 ～35℃亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率，降低顱內壓，抑制上后早期高血糖血癥［12］。亞低溫治療可以使患者機體處于低代謝狀態(tài)，通過防止細胞凋亡;少線粒體功能障礙，維持能量平衡;減少自由基損傷;減輕缺血再灌注損傷;降低血腦屏障的通透性，減輕水腫;減少細胞膜通透性;改善離子平衡;抑制免疫應答和各種有害的炎癥反應;降低代謝率，降低腦溫;抗凝抑制微血栓的形成等機制，有效地減少重型顱腦損傷患者的二次損傷［9，11］。為了提高亞低溫治療的療效，促進預后，預防亞低溫治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生，因此有必要在臨床上采用預防性護理措施。

本研究結果，觀察組恢復良好率為76.3%高于對照組為51.5%(P ＜0.05)。觀察組恢復良好率高于對照組。且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為29.9%高于對照組50.5%(P ＜0.05)。采用預防性護理措施的重型顱腦損傷患者預后好多對照組，且并發(fā)癥也較低。

本研究發(fā)現重型顱腦損傷患者以電解質紊亂、肺部感染、心律失常、消化道出血和低血壓的發(fā)生為主。有研究表明亞低溫治療患者高鈉血癥的發(fā)生率為65.0%，低鉀血癥的發(fā)生率為67.5%［13］，高于本文對照組和觀察組電解質紊亂發(fā)生率。在亞低溫治療時，電解質通過腎臟的排泄和向細胞內的轉移增加，血漿電解質水平可明顯降低。由于重型顱腦損傷對機體細胞免疫功能有明顯的抑制作用，亞低溫時間越長，對免疫功能的抑制越明顯，易發(fā)生肺部感染，且亞低溫治療降低了體溫，使基礎代謝處于低溫狀態(tài)，影響了機體各系統的正常發(fā)揮，也是易發(fā)生肺部感染的原因之一［14］。亞低溫狀態(tài)可引起患者的血液循環(huán)減慢，新陳代謝降低，心率也隨之減慢;同時，患者由于體溫降低會刺激迷走神經興奮，引起心率增快，因此可發(fā)生心律失常。低溫狀態(tài)可使凝血功能障礙，可引發(fā)出血傾向，加上顱腦損傷患者丘腦-腦干-迷走神經功能障礙導致胃腸道應激改變，胃酸分泌增多，引起消化道出血。研究發(fā)現亞低溫治療低血壓的發(fā)生率是10%［15］，本文結果遠低于此結果，這可能與低溫可使患者的心率減慢、血壓下降有關。

綜上所述，重型顱腦損傷患者進行血管內低溫治療時采用預防性護理可以提高患者預后水平，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存質量，適合臨床護理應用。

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