劉平 張淑香

腺樣體位于鼻咽頂部和后壁的交界位置，屬于小兒時(shí)期的一種免疫性器官，兒童經(jīng)過(guò)青春期以后，腺樣體逐漸萎縮，直至成人時(shí)期消失。兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中常見扁桃體和腺樣體肥大，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育［1，2］。腺體肥大對(duì)咽鼓管產(chǎn)生壓迫，造成咽鼓管阻塞，使腺樣體所帶有的病原體和釋放的炎性遞質(zhì)反復(fù)刺激腺體及周圍組織，誘發(fā)感染［3］。手術(shù)治療是在保守治療無(wú)效的基礎(chǔ)上的主要治療手段，傳統(tǒng)方法在鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割刀經(jīng)鼻入路切除腺樣體，本文選取我院2010 年1 月至2012 年1 月患兒88 例，對(duì)比分析鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割刀經(jīng)口腔入路和傳統(tǒng)腺樣體切除的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患兒88 例，男52 例，女36 例;年齡4 ～16 歲，平均年齡(9.6±2.8)歲;病程1 ～3 年，平均(1.42±0.28)年;后鼻孔阻塞程度42%～82%，平均(67±5)%。伴發(fā)扁桃體肥大者26 例，伴發(fā)分泌性中耳炎者32 例，伴發(fā)有慢性鼻竇炎者12 例;患者臨床出現(xiàn)咳嗽、鼻咽部異物感、鼻塞、鼻涕、耳閉等不良癥狀。所有患兒均經(jīng)我科X 線或CT 掃描配合纖維鼻咽鏡檢查確診為腺樣體肥大。將患兒隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組44 例，2 組患兒年齡、性別比、病程、后鼻孔阻塞程度、伴發(fā)癥狀等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法研究組均采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔入路電動(dòng)切割刀切除腺樣體，對(duì)照組均采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路電動(dòng)切割刀切除腺樣體。具體方法:患兒全身麻醉，取仰臥位，垂頭，常規(guī)消毒鋪巾并置開口器暴露口咽部，有扁桃體肥大患兒先進(jìn)行扁桃體剝離，再經(jīng)雙側(cè)鼻孔將導(dǎo)尿管插入，于口腔引出，提拉導(dǎo)尿管兩端以牽引軟腭前移，再以大號(hào)止血鉗將導(dǎo)尿管固定和打結(jié)于唇外。鼻內(nèi)鏡于一側(cè)鼻腔置入并展露病變術(shù)野。研究組將電動(dòng)切割刀刀口朝外經(jīng)口腔越過(guò)軟腭直達(dá)鼻咽部位;對(duì)照組將電動(dòng)切割刀經(jīng)鼻腔入路直達(dá)鼻咽部位。經(jīng)鼻內(nèi)鏡確定刀頭入位準(zhǔn)確后，仔細(xì)分辨腺樣體與咽鼓管圓枕間的解剖位置，進(jìn)行吸引切割。如患兒腺樣體高度肥大，解剖界限不明確，則經(jīng)由下緣先切除腺樣體已突入后鼻孔的社會(huì)部分，再次確認(rèn)解剖界限。鼻內(nèi)鏡確認(rèn)阻塞完全解除，進(jìn)行壓迫創(chuàng)面止血或電凝止血，解除導(dǎo)尿管。對(duì)伴發(fā)分泌性中耳炎患兒腺樣體切除后再行鼓膜置管術(shù)。所有患者術(shù)后靜脈滴注抗生素消炎，連續(xù)滴注3 d。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2 組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患兒術(shù)后隨訪3 個(gè)月，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］:痊愈，患者臨床鼻塞、打鼾、流涕等不良癥狀完全消失，經(jīng)聲導(dǎo)抗檢查患者鼓室導(dǎo)抗圖為A 型;好轉(zhuǎn)，患者臨床不良癥狀有明顯改善，鼓室導(dǎo)抗圖為C 型;無(wú)效，患者臨床不良癥狀無(wú)明顯變化，鼓室導(dǎo)抗圖為B 型。治療有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況研究組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。研究組1 例患兒發(fā)生鼻腔粘連，對(duì)照組3 例鼻腔粘連、2 例術(shù)后出血，均經(jīng)對(duì)癥治療痊愈。見表1。

表1 2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較n=44

2.2 治療效果研究組臨床治療痊愈率和總有效率均明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患兒臨床療效比較 n=44，例(%)

3 討論

腺樣體通常在新生兒出生后已經(jīng)發(fā)育，約在六、七歲左右生長(zhǎng)最大，十歲后開始萎縮，至青春期至成年完成消失［5］。目前腺樣體肥大在臨床較為常見和多發(fā)，誘發(fā)因素很多，主要病理原因在于腺樣體炎性病變，并進(jìn)一步引發(fā)周圍組織器官的病變，造成打鼾、呼吸不暢、流涕等不適感，合并分泌性中耳炎患者甚至出現(xiàn)耳塞等耳部不良反應(yīng)［6，7］。

腺樣體肥大如保守治療無(wú)效，通常采用手術(shù)切除腺樣體，手術(shù)治療的目標(biāo)是將腺樣體徹底清除、不留殘余，且術(shù)中盡可能減少出血量，以免引發(fā)其他并發(fā)癥，減少對(duì)患兒機(jī)體的傷害。由于腺樣體解剖位置相對(duì)靠里，深且隱蔽，因而手術(shù)治療需在鼻內(nèi)鏡輔助下充分暴露病變情況后進(jìn)行［8］。電動(dòng)切割刀具有切割速度快、位置準(zhǔn)確、切割后出血少等優(yōu)點(diǎn)，因而近些年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的術(shù)式是經(jīng)鼻置入鼻內(nèi)鏡后，再經(jīng)鼻入路置入電動(dòng)切割刀，經(jīng)腺樣體與咽鼓管圓枕間的解剖界限進(jìn)行切割以剝離病變腺樣體。經(jīng)口腔入路行電動(dòng)切割刀腺樣體切除手術(shù)，是將電動(dòng)切割刀和鼻內(nèi)鏡的入路區(qū)分開，從而減少術(shù)中二者的相互影響與干擾，改善治療效果。

本組研究中，經(jīng)口腔入路行腺樣體切除手術(shù)的研究組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)鼻入路的對(duì)照組，提示研究組術(shù)式更易于提高手術(shù)速度、減少術(shù)中非病變組織的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)的安全性。手術(shù)速度的加快有利于減少創(chuàng)面的出血，再配合以快速的止血處理，大大減少了侵入性手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起的感染和其它危險(xiǎn)。同時(shí)，經(jīng)口入路手術(shù)術(shù)中對(duì)咽部其他組織器官損傷小，因而術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)減少。對(duì)2 組患兒治療效果的比較，研究組患者痊愈率和治療總有效率明顯高于對(duì)照組，提示經(jīng)口腔入路手術(shù)的有效性。

本文總結(jié)，相對(duì)于經(jīng)鼻入路電動(dòng)切割刀腺樣體切除手術(shù)，經(jīng)口腔入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:(1)由于鼻內(nèi)鏡與電動(dòng)切割刀采用不同入路，大大避免了術(shù)中二者的互相干擾，加快了手術(shù)操作進(jìn)程，從而縮短手術(shù)時(shí)間;(2)同一入路情況下，電動(dòng)切割刀易對(duì)鼻內(nèi)鏡產(chǎn)生局部遮擋作用，影響手術(shù)視野，造成切割位置不準(zhǔn)確或損傷其它周圍組織器官，而經(jīng)口腔入路手術(shù)則可大大提高手術(shù)的安全性;(3)同一入路使電動(dòng)切割刀易產(chǎn)生陰影，影響術(shù)野，經(jīng)口腔入路手術(shù)大大改善了術(shù)中切割情況的觀察效果，減少了出血量和組織損傷。

總之，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔入路電動(dòng)切割刀腺樣體切除手術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)鼻入路手術(shù)具有更高的臨床有效性和安全性，可大大減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥。

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