毛桂康

顱底骨折在臨床比較常見，屬于顱腦損傷的重要病癥之一［1］。顱底骨折廣泛受到臨床重視，其關(guān)鍵性并不在于骨折本身，而是因骨折所致的患者腦膜撕裂、腦內(nèi)顱神經(jīng)損傷、腦內(nèi)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥將直接影響治療和轉(zhuǎn)歸，并給患者的其家庭帶來負(fù)擔(dān)與隱憂。隨著近些年神經(jīng)科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)顱底骨折伴發(fā)后組神經(jīng)損傷也逐漸重視起來，但由于臨床發(fā)病率相對(duì)較低，目前的文獻(xiàn)研究尚集中在個(gè)案記錄方面，對(duì)病例的整體分析較少［2，3］。本研究通過對(duì)我院2009 年1 月至2011 年12 月顱底骨折伴發(fā)后組神經(jīng)損傷患者60 例進(jìn)行臨床治療與研究，報(bào)道目前的臨床治療方法及治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料60 例患者男38 例，女22 例;年齡8 ～72 歲，平均年齡(42.6±5.8)歲。患者致傷原因包括:高空墜落12例，交通意外43 例，擠壓或打擊4 例，其他1 例。骨折部位包括:前顱窩28 例，顱中窩22 例，后顱窩7 例，合并多處骨折3例。患者臨床表現(xiàn)為頭部創(chuàng)傷、出血、意識(shí)不清、大小便失禁、四肢抽搐、語言能力受損等不良癥狀。

1.2 后組神經(jīng)損傷情況60 例患者均存在不同程度的神經(jīng)損傷，其中包括面部神經(jīng)損傷20 例，眼動(dòng)神經(jīng)或視神經(jīng)損傷34例，嗅神經(jīng)損傷3 例，兩類或以上神經(jīng)損傷3 例。臨床合并腦脊液漏者52 例(包括耳漏20 例，鼻漏31 例，合并耳漏和鼻漏1例)，顱內(nèi)積氣者14 例。

1.3 方法收集所有病例資料并進(jìn)行信息統(tǒng)計(jì)，對(duì)患者基本情況、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了解，并總結(jié)和討論具體的治療方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料顱底骨折伴后組神經(jīng)損傷患者中男性比例、前顱窩損傷比例、眼動(dòng)神經(jīng)或視神經(jīng)損傷比例較高，與其他項(xiàng)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 患者基本情況統(tǒng)計(jì)比較 n=60，例(%)

2.2 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸60 例患者經(jīng)保守治療者35 例(58.33%)，手術(shù)治療者25 例(41.67%)?；颊咝醒蟪爻掷m(xù)引流術(shù)25例，因并發(fā)癥手術(shù)治療8 例(包括開顱顱底修補(bǔ)術(shù)3 例，經(jīng)鼻蝶修補(bǔ)術(shù)3 例，側(cè)裂池或腦室外引流2 例)。經(jīng)額視神經(jīng)減壓術(shù)2例，患者均經(jīng)治療后視神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)。行DSA 介入栓塞動(dòng)脈治療者2 例。所有患者均為治療后6 個(gè)月行隨訪，結(jié)果死亡1 例，死亡率1.67%;仍遺留顱內(nèi)神經(jīng)損傷者6 例，損傷率10%。

3 討論

顱底骨折屬于顱蓋骨折的一種延伸，通常情況下為線形骨折［4］。顱底骨折的病變區(qū)域可能是某一個(gè)顱窩的小范圍損傷，也可能是兩個(gè)或兩個(gè)顱窩的延伸［5］。顱底骨折多由暴力致傷所致，再由于腦內(nèi)諸多神經(jīng)和血管組織均經(jīng)由顱底，故而顱底骨折發(fā)生時(shí)極易造成對(duì)后組神經(jīng)的損傷，造成臨床諸多不良并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的臨床治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。在對(duì)顱底骨折伴發(fā)后組神經(jīng)損傷的患者特征研究中，我們發(fā)現(xiàn)男性患者發(fā)病率比較高，這可能由于目前我國(guó)以男性生產(chǎn)為主體的原因，與致病機(jī)制無較深關(guān)聯(lián)性。在對(duì)顱底骨折病發(fā)位置的比較中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者主要發(fā)生在前顱窩處，受損最多的神經(jīng)為眼動(dòng)神經(jīng)或視神經(jīng)，為臨床診斷提供一定的提示作用，也為迅速制定出治療方案具有重要作用。

對(duì)于顱底骨折伴發(fā)后組神經(jīng)損傷患者的臨床治療提倡保守治療，只有在患者臨床表現(xiàn)出嚴(yán)重的腦脊液漏、大量出血、顱底裂口疝出、嚴(yán)重顱神經(jīng)損傷等才考慮盡早采用手術(shù)治療方法來抑制病情的加重［6］。顱底從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)方面而言，與硬腦膜緊密粘連，當(dāng)發(fā)生顱底骨折時(shí)，極易直接引發(fā)對(duì)硬件腦膜的損傷甚至是撕裂，進(jìn)一步則造成蛛網(wǎng)膜下腔和外界間失去屏障，直接相通，使視神經(jīng)受損的幾率增大。在這種基礎(chǔ)上，患者可能進(jìn)一步出現(xiàn)腦脊液漏，主要通過耳、鼻外漏。這種液漏發(fā)生逆行性感染時(shí)，則進(jìn)展為開放性顱腦損傷。一般而言，對(duì)于臨床出現(xiàn)腦脊液外漏患者可采用有效的保守或腰大池腦脊液引流等治療方法，但如果液漏明顯，且經(jīng)影像學(xué)掃描檢查患者顱底骨折已經(jīng)出現(xiàn)錯(cuò)位的，經(jīng)會(huì)診認(rèn)為無法短期愈合者，則應(yīng)該盡早的實(shí)施手術(shù)治療。本組研究中有25 例患者臨床行腰大池持續(xù)引流術(shù)治療，僅2 例患者由于鼻、耳合并液漏且病情嚴(yán)重行手術(shù)治療。

對(duì)于眼動(dòng)神經(jīng)或視神經(jīng)損傷的患者，視神經(jīng)管減壓術(shù)是較好的也是首選的治療方案。一方面，從顱底解剖學(xué)結(jié)構(gòu)角度考慮，顱底損傷易造成視神經(jīng)損傷;另一方面，患者在暴力沖擊時(shí)發(fā)生的蝶骨小翼骨折或者眶頂骨折也會(huì)直接累及視神經(jīng)管，造成破裂變形，或者由于骨折碎片嵌刺造成對(duì)視神經(jīng)的嵌壓、挫傷、撕裂等，甚至出現(xiàn)神經(jīng)缺血而壞死［7］。眼動(dòng)神經(jīng)的損傷主要由于患者顱前窩發(fā)生骨折或顱內(nèi)窩發(fā)生骨折進(jìn)而而造成蝶骨小翼、海綿竇受傷。面部神經(jīng)損傷主要就是三叉神經(jīng)的損傷，多由于頜面部骨折累及所致，也有少量患者因顱內(nèi)傷或半月節(jié)、三叉神經(jīng)橋根、巖錐尖部受傷等引發(fā)［8］。當(dāng)然，顱底骨折后組神經(jīng)損傷中也可能出現(xiàn)聽神經(jīng)的受損，一般發(fā)生率較小，在本組研究病例中未發(fā)生，但研究表明，聽神經(jīng)受傷主要由于顳骨巖部的骨折引發(fā)［9］。

目前臨床顱底骨折的發(fā)生較為常見，但并發(fā)有后組神經(jīng)損傷患者病例數(shù)尚少，因而臨床相關(guān)研究不多，僅有幾例為獨(dú)立病例的介紹。筆者認(rèn)為，臨床的施治應(yīng)以保守治療為主，對(duì)病情嚴(yán)重、短期愈合可能性小、臨床評(píng)估病情危險(xiǎn)性極大的患者實(shí)施手術(shù)治療，治療時(shí)應(yīng)針對(duì)患者不同的神經(jīng)損傷情況進(jìn)行對(duì)癥施治。當(dāng)然，本組研究的病例數(shù)相對(duì)仍然較少，希望在未來的臨床研究中，能夠積累更多的臨床病例，并進(jìn)行不同神經(jīng)損傷的分類，使研究更加深入與細(xì)致，也使臨床的治療方法能夠更加具有針對(duì)性的切實(shí)實(shí)施，達(dá)到更好的治療效果。

1 李強(qiáng)，莫業(yè)和． 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)化選擇． 海南醫(yī)學(xué)，2011，22: 58-60．

2 Benoliel Ｒ，Eliav E． Neuropathic orofacial pain． Oral Maxill of ac Surg Clin North Am， 2008，20: 237-254．

3 沈建忠，郭井根，周亮． 顱底骨折致遲發(fā)性面癱臨床及后分析． 海南醫(yī)學(xué)，2007，18: 80-82．

4 李衛(wèi)，趙慶偉，孫守成． 顱底骨折伴多組顱神經(jīng)損傷1 例報(bào)告． 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2008，13: 62-64．

5 崔佳嵩，石傳江，劉濱，等． 顱底骨折及其并發(fā)癥的治療． 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009， 14: 300-303．

6 羅志毅，毋江． 顱底骨折并發(fā)癥的臨床分析． 河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，1: 13-15．

7 宋奎勤，李新鋼． 持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外得的臨床應(yīng)用( 附220 例分析) ． 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2008， 13: 38-40．

8 金海，潘承光，侯立軍． 顱底骨折伴后組神經(jīng)損傷1 例． 臨床軍醫(yī)雜志，2008， 36: 841-843．

9 羅志毅，毋江． 顱底骨折神經(jīng)血管并發(fā)癥診治策略． 中外醫(yī)療，2009，3: 11-13．