魏紅芳 段靜輝 陳永學(xué) 苑進革 李書河

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，且一般行氣管插管術(shù)后改俯臥位，在麻醉狀態(tài)下體位改變會引起心血管系統(tǒng)的變化［1］，所以在脊柱手術(shù)麻醉和改變體位過程中，對麻醉要求比較高，常需采取控制性降壓并合用其他藥物抑制上述不良反應(yīng)。右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)為新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抑制應(yīng)激反應(yīng)的特點，且無呼吸抑制，已獲準(zhǔn)用于氣管插管及短期機械通氣期間的鎮(zhèn)靜［2，3］。本研究旨在通過觀察右美托咪啶與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中對患者血流動力學(xué)、血糖及BIS 值的影響，探討右美托咪啶在脊柱外科手術(shù)中對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010 年11 月至2011 年6 月全麻下?lián)衿诩怪饪剖中g(shù)80 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30 ～50 歲，無其他系統(tǒng)合并癥。將80 例按就診順序編號，按隨機數(shù)字表隨機分為右美托咪定研究組(Y 組，40 例)和對照組(D 組，40例)。2 組患者一般資料年齡、身高、體重、男女比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者一般資料的比較 n=40，±s

表1 2 組患者一般資料的比較 n=40，±s

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1.2 方法患者入手術(shù)室平靜后，采用Detax-Omeda S5-2 連續(xù)監(jiān)測患者腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)，局麻下進行橈動脈穿刺置管，并行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中路法置雙腔管至上腔靜脈近右心房處，5 min 后檢測BIS、MAP、HR、SpO2，中心靜脈采血檢測血糖。D 組直接靜脈注射芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。Y 組:麻醉誘導(dǎo)前輔以右美托咪啶1 μg/kg，靜脈10 min 勻速泵入，繼以0.4 μg·kg－1·h－1持續(xù)泵入至切皮后10 min。術(shù)中均以瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚維持麻醉，定時追加肌松藥。

1.3 數(shù)據(jù)采集分別于入室后(T0)、誘導(dǎo)插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、平臥位改俯臥位后即刻(T3)、切皮后即刻(T4)采集BIS、MAP、HR、血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料方差分析，組內(nèi)比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Y 組與D 組比較，T0 時血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.198)。T1 時D 組血壓、心率比基礎(chǔ)值顯著降低(P ＜0.05)，且此時D 組血壓明顯低于Y 組(P ＜0.05)。Y 組各時間點血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.471)。見表2。

表2 2 組各時點MAP、HR 的比較 n=40，±s

表2 2 組各時點MAP、HR 的比較 n=40，±s

注:與T0 比較，*P ＜0.05;與D 組比較，#P ＜0.05

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2.2 2 組入室后BIS 基礎(chǔ)值在正常范圍，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.310)。Y 組誘導(dǎo)后各時點BIS 值均比T0 時降低(P＜0.05)，且誘導(dǎo)后各時點BIS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。D 組誘導(dǎo)后各時點BIS 值均比T0 時降低(P ＜0.05)，但插管后各時點BIS 值均比誘導(dǎo)時明顯升高(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組各時點BIS 比較 n=40，±s

表3 2 組各時點BIS 比較 n=40，±s

注:與T0 比較，*P ＜0.05;與D 組比較，#P ＜0.05

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2.3 2 組入室后血糖基礎(chǔ)值在正常范圍，且2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.458);Y 組各個時間點的血糖波動差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。D 組T4 與其他3 個時間點比較血糖值明顯升高(P ＜0.05)，而其他3 個時間點時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2 組各時點血糖比較 n=40，mmol/L,±s

表4 2 組各時點血糖比較 n=40，mmol/L,±s

注:與T0 比較，*P ＜0.05;與D 組比較，#P ＜0.05

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3 討論

脊柱手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、出血多且往往需要術(shù)中喚醒，選擇適宜的麻醉方法，使手術(shù)過程更加平穩(wěn)，減少出血，且最大限度的抑制手術(shù)麻醉刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)，是每個麻醉科醫(yī)師的不懈追求。右美托咪啶通過激動突觸前膜α2 受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，減少血漿中兒茶酚胺的濃度，防止血壓和心率的升高，并終止了疼痛信號的傳導(dǎo);與脊髓內(nèi)的α2 受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解，從而避免了α1受體激動帶來的不良反應(yīng)［4］。

經(jīng)過實驗應(yīng)用研究，右美托咪啶與異丙酚及阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時在麻醉誘導(dǎo)后未出現(xiàn)血壓、心率過度降低，整個麻醉過程比較平穩(wěn);血糖值也無明顯升高。提示右美托嘧啶可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，保持患者血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。有研究認(rèn)為右美托咪啶給藥后會發(fā)生劑量依賴性心動過緩和劑量雙相性血壓變化，即大劑量時血管平滑肌收縮呈高血壓的表現(xiàn)，而小劑量時阻滯交感神經(jīng)表現(xiàn)為低血壓，因此適量的藥物對循環(huán)可以起到明顯的調(diào)節(jié)作用［5］。右美托咪啶可以降低心排出量及心臟前、后負(fù)荷，有研究認(rèn)為其在引起體循環(huán)和肺循環(huán)血管收縮的同時，僅引起局部冠脈輕微的收縮而無心肌缺血或代謝障礙的跡象［6，7］。

BIS 是目前常用也較為準(zhǔn)確的判斷鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度的方法。但對不同麻醉藥物，其敏感性不同。有研究表明，BIS 對丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的預(yù)測作用最好，其下降與血漿丙泊酚濃度升高呈線性相關(guān)，BIS 值越低，鎮(zhèn)靜程度越深。本研究中，兩組患者入室后的BIS 值都在85 以上，在正常范圍內(nèi)波動。對照組在麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程中的BIS 值波動較大，在誘導(dǎo)后插管前BIS 值低于40，可能會引起大腦皮質(zhì)活動的爆發(fā)性抑制，但如此深的麻醉狀態(tài)，在氣管插管、體位改變和切皮時BIS 值顯著升高，甚至可達到65，沒有達到良好的麻醉狀態(tài)。而試驗組輔以右美托咪啶后，在誘導(dǎo)過程中、插管時、改變體位時及手術(shù)切皮時的BIS 值均保持在40 ～60，患者處于穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)。Dex 的鎮(zhèn)靜催眠作用是由突觸后α2-AR 介導(dǎo)，興奮藍斑區(qū)的感受器產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)。

總之，我們的工作表明，應(yīng)用右美托咪啶輔助異丙酚、芬太尼等進行脊柱手術(shù)的麻醉可以在保證麻醉深度的同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免麻醉誘導(dǎo)所引起的血壓波動，同時可以消除氣管插管、改變體位和手術(shù)刺激引起過度的應(yīng)激反應(yīng)。保證了手術(shù)過程的平穩(wěn)，減少術(shù)中的出血，降低了手術(shù)的風(fēng)險，在脊柱外科手術(shù)中可以很好得輔助麻醉，達到麻醉的相對平穩(wěn)狀態(tài)。

1 陳勝瓊，陳昂.俯臥位對循環(huán)功能影響的觀察及護理對策.實用骨科雜志，2003，9:380.

2 Phan H，Nahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients.Paediatr Drugs，2008，10:49-69.

3 Penttil J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects.Can J physiol pharmacol，2004，82:359-362.

4 McCallum JB，Boban N，Hogan Q，et al.The mechanism of alpha-adrenergic inhibition of sympathetic ganglionic transmission.Anesth Analg，1998，87:503-510.

5 白潔，張瑞冬.右美托咪啶在小兒全麻誘導(dǎo)中對循環(huán)、呼吸的影響.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27:1208-1210.

6 張燕，鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進展.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28:544-546.

7 吳艷驚，孫艷玲，許克成，等.右美托咪啶麻醉鎮(zhèn)靜效果評價.河北醫(yī)藥，2013，35:92-95.