劉銀俠 劉變俠

老年患者常合并緩慢性心律失常，當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，術(shù)前麻醉手術(shù)過(guò)程中所造成的創(chuàng)傷、對(duì)血管、組織的結(jié)扎與牽拉會(huì)誘發(fā)原有的心律失常，使得患者的心輸出量在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降［1，2］。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停等致命性心律失常，因而限制了許多外科手術(shù)尤其是大型手術(shù)的開(kāi)展。臨時(shí)起搏器對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常有預(yù)防及臨時(shí)搶救的作用，可以防止阿-斯綜合征等惡性心律失常的發(fā)生，提高高齡患者對(duì)術(shù)前麻醉及手術(shù)操作的耐受性［3］。本研究選取我院2006 至2011 年收治的94 例接受外科手術(shù)，并于術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器的高齡患者，對(duì)臨時(shí)起搏器在高齡外科手術(shù)中的保護(hù)效果及安全性進(jìn)行探討分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取澄城縣澄合礦務(wù)局中心醫(yī)院于2006 至2011 年收治的94 例接受外科手術(shù)，并于術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器的高齡患者。男52 例，女42 例;年齡70 ～82 歲，平均年齡(76±4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)(符合以下6 項(xiàng)中的一項(xiàng)即可納入):(1)靜息心率小于60 次/min，且運(yùn)動(dòng)平板心率小于90 次/min;(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(3)完全性左束支或左后分支傳導(dǎo)阻滯;(4)雙束支傳導(dǎo)阻滯;(5)房顫且心電圖顯示R-R 間歇大于2 s;(6)快慢綜合征但未植入永久起搏器。其中合并冠心病24例，合并高血壓性心臟病22 例，合并擴(kuò)張型心肌病16 例，合并有傳導(dǎo)束硬化癥14 例。所接受外科手術(shù)的種類(lèi)及例數(shù):甲狀腺切除術(shù)13 例，四肢骨骨折內(nèi)固定術(shù)36 例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)29 例，中低位直腸癌根治術(shù)16 例。

1.2 方法根據(jù)手術(shù)所采取的體位，采用Seldinger 法將6F 動(dòng)脈鞘管由患者的右側(cè)股靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺入患者體內(nèi)，并將電極通過(guò)動(dòng)脈鞘送至右心室心尖部，若在放置電極時(shí)患者發(fā)生頻發(fā)室早或陣發(fā)性室速時(shí)停送電極。將起搏器與電極的正負(fù)極相連，開(kāi)啟起搏器，將感知靈敏度調(diào)至2 mV，起搏電壓設(shè)置為5 V，起搏心率設(shè)置為比患者的自身心率高15 ～20 次。對(duì)臨時(shí)起搏器的起搏情況進(jìn)行檢查，確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題后將備用頻率設(shè)置為60 次/min。于透視下將動(dòng)脈鞘取出，縫合固定電極，在穿刺處包扎紗布以止血。叮囑右側(cè)股靜脈穿刺的患者下肢制動(dòng)，防止穿刺部位的再次出血。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者的具體情況與手術(shù)的需要繼續(xù)保留臨時(shí)起搏器，取出起搏器后再次對(duì)穿刺部位進(jìn)行包扎止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨時(shí)起搏器的置入及拔除情況所有患者的臨時(shí)起搏器均一次安裝成功，植入后即刻起搏成功率為100%。安置電極的過(guò)程中有1 例合并完全性左束支傳統(tǒng)阻滯的患者由于術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足，在將電極放入右心室時(shí)由于心臟停搏而發(fā)生阿-斯綜合征，接通臨時(shí)起搏器后癥狀消失，該患者于外科手術(shù)后植入了永久起搏器。94 例患者均順利完成手術(shù)，其中53 例在麻醉期或手術(shù)中依靠起搏器將心率維持在60 次/min 以上，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)過(guò)程中共4 例患者發(fā)生頻發(fā)房早，1 例患者發(fā)生頻發(fā)室早，無(wú)其他惡性心律失?；虿l(fā)癥發(fā)生。術(shù)后臨時(shí)起搏器保留時(shí)間6 ～96 h，平均(22.3±3.4)h，最終全部順利將臨時(shí)起搏器拔除，安放與拔除的過(guò)程中未發(fā)生穿刺部位感染、深靜脈血栓、心肌穿孔或由于臨時(shí)起搏器而造成的心律失常等并發(fā)癥。其中3 例合并快慢綜合癥與2 例合并有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者于外科手術(shù)后接受了永久起搏器的植入。

2.2 2 組所合并的基礎(chǔ)心律失常的差異比較起搏組合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫合并長(zhǎng)R-R 間歇、快慢綜合征的人數(shù)要顯著多于備用組(P ＜0.05)，2 組合并其他心律失常的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組所合并的基礎(chǔ)心律失常的差異比較 例

2.3 2 組麻醉方式差異比較2 組麻醉方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組麻醉方式差異比較 例

2.4 2 組合并心臟疾病差異比較起搏組合并擴(kuò)張型心肌病與傳導(dǎo)束硬化癥的患者要明顯多于備用組(P ＜0.05)，2 組合并其他心臟疾病的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組合并心臟疾病的差異比較 例

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的加速，高齡患者在接受外科手術(shù)患者中的比例逐年攀升。心血管系統(tǒng)疾病在老年人中的發(fā)病率較高，許多患者的心臟傳導(dǎo)功能也因此出現(xiàn)問(wèn)題。而高齡加上心血管疾病使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，手術(shù)過(guò)程中手術(shù)器械對(duì)組織的牽拉、縫扎，術(shù)中出血等情況都會(huì)不同程度地對(duì)心臟造成影響［4］。氟烷、氯乙烷等麻醉劑能夠?qū)Ψ渴覀鲗?dǎo)與竇房結(jié)的自律性造成抑制，藥物本身就可以使心率減慢。若患者本身就合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯，這些疾病會(huì)在上述各個(gè)因素的誘導(dǎo)下進(jìn)一步加重，造成心臟停搏、心肌梗死等急重癥的發(fā)生［5］。這樣的疊加效應(yīng)在某些外科手術(shù)中尤為明顯，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者左側(cè)迷走神經(jīng)的張力已經(jīng)在膽囊炎癥、結(jié)石等因素的刺激下增高，術(shù)中氣腹及內(nèi)鏡下對(duì)膽囊的牽拉會(huì)進(jìn)一步增加左側(cè)迷走神經(jīng)的張力，使得冠脈系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于緊張的狀態(tài)，患者的心輸出量因此大幅下降，文獻(xiàn)報(bào)道接受腹腔鏡膽囊切術(shù)患者發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)是其他手術(shù)的3 倍左右［6，7］。另一方面，高齡患者的全身情況相對(duì)較差，對(duì)藥物的耐受性差，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床醫(yī)師在使用許多藥物的同時(shí)必須將患者所合并的各類(lèi)心血管疾病與藥物的禁忌證進(jìn)行聯(lián)系，因此許多藥物的應(yīng)用受到了限制。許多時(shí)候由于風(fēng)險(xiǎn)太高，部分患者不得不接受保守治療而放棄療效更佳的手術(shù)治療。

臨時(shí)起搏器的安置能夠在各類(lèi)心血管意外情況如心臟停搏，阿-斯綜合征等發(fā)生的情況下對(duì)患者的自主心律起到糾正作用，尤其是當(dāng)各類(lèi)緩慢性心律失常。它保證了患者在麻醉期及手術(shù)過(guò)程中的心率與心輸出量，為外科手術(shù)的進(jìn)行保駕護(hù)航，使患者安全地度過(guò)圍手術(shù)期。本次研究中，93 例患者均順利地完成了手術(shù)，僅1 例患者在安置起搏器時(shí)發(fā)生了阿-斯綜合征，但起搏后心律恢復(fù)正常。心電監(jiān)測(cè)提示共有53 例患者的起搏器在圍手術(shù)期中處于工作的狀態(tài)，通過(guò)對(duì)起搏組與備用組臨床資料的對(duì)比分析，我們發(fā)現(xiàn)起搏組合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫合并長(zhǎng)R-R 間歇、快慢綜合征、擴(kuò)張型心肌病與傳導(dǎo)束硬化癥的患者要明顯多于備用組(P ＜0.05)，但2 組麻醉方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，這表明伴有上述心律失?；蛐呐K病的患者在手術(shù)中發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)于這部分患者必須要提高警惕，即使患者尚未發(fā)生靶器官供血不足的癥狀，仍需要對(duì)其植入臨時(shí)起搏器，并在麻醉與手術(shù)的過(guò)程中對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一旦有異常發(fā)生，應(yīng)立刻采取相應(yīng)的搶救措施。綜上所述，臨時(shí)起搏器在高齡外科手術(shù)中能夠有效預(yù)防及治療各類(lèi)心律失常的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性。

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