趙建輝 張偉 李新春 雅健 李玉霞 馬朋羽 宋鐵鷹 戚巖

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術手術創(chuàng)傷可誘發(fā)多種應激反應，強烈的應激反應不僅給手術本身帶來困難還可抑制免疫功能，加重炎性反應，不利于患者預后。故其術中對血流動力學要求較高及手術時間較短，如何避免術中血壓劇烈波動，縮短蘇醒時間是麻醉處理的重點。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑［1］，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜［2］、催眠作用，可減少丙泊酚［3］及阿片類藥物用量［4］，避免多種藥物大劑量聯(lián)合使用對患者帶來多種不良反應［5］。除了避免其他鎮(zhèn)靜劑潛在的影響某些重癥疾病預后的并發(fā)癥以外，右美托咪啶還具有神經(jīng)保護的性能。

右美托咪啶神經(jīng)保護作用的主要機制是激動α2受體而產(chǎn)生中樞交感阻滯作用［6］。本研究觀察右美托咪啶對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術中患者應激反應的影響，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月石家莊市第一醫(yī)院擇期行直腸癌根治手術40例，性別不限;年齡45～64歲;體重50～80 kg，麻醉ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。所有患者未見冠心病史、排除術前心動過緩(＜55次/min)、心臟傳導或節(jié)律異常、精神障礙、肝腎功能嚴重異常的患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書?；颊唠S機分為右美托咪啶組(D組)和0．9%氯化鈉溶液對照組(C組)，每組20例。2組患者年齡、體重、手術時間之間比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表12組患者一般資料比較n=20，±s

表12組患者一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)D組56±4 62±7 94±13 55±4 64±5 90±15 C組

1．2 方法 入室后監(jiān)測HR、BIS和SpO2，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，患者靜臥10 min，記錄各項監(jiān)測指標的基礎值(T0)。麻醉誘導:D 組持續(xù)輸注右美托咪啶0．3 μg·kg－1·min－1，C 組同樣速率輸注0．9%氯化鈉溶液，10 min后2組均依次靜脈注射舒芬太尼0．6 μg/kg，丙泊酚 1．0 ～1．5 mg/kg，羅庫溴銨 0．6 ～1．0 mg/kg，氣管插管，行機械通氣。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚3 ～ 8 mg·kg－1·h－1，順 苯 磺 酸 阿 曲 庫 銨 0．1 ～0．3 mg·kg－1·h－1，舒芬太尼 0．1 ～ 0．3 μg·kg－1·h－1。術中維持BIS值40～60，切口縫合時停用所有藥物。

1．3 觀察指標 于 T0 、T1 、T2 、T3、T4、T5、T6 時記錄 SP、DP、HR，同時采集右頸內(nèi)靜脈血4 ml入抗凝管后混勻，以常溫低速離心機3 000 r/min的條件下離心5 min，取血清漿置40℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用放射免疫分析方法監(jiān)測血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)濃度。

1．4統(tǒng)計學分析應用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組患者各時點血流動力學比較 與T0比較，D組SP、DP、HR無明顯變化(P ＞0．05);與 D組比較，C組在 T1～6 SP、HR、DP 升高(P ＜0．05)。見表2。

2．2 2組患者各時點兒茶酚胺水平比較 與T0時點比較，D組兒茶酚胺水平無明顯變化(P＞0．05)，C組明顯增高(P＜0．05)。與D組比較，C組NE、AE、DA在在 T1～6各時點增高(P ＜0．05)。見表3。

表2 2組患者各時點血流動力學指標比較

表3 2組患者各時點兒茶酚胺水平比較

3 討論

血漿兒茶酚胺(AE、NE、DA)濃度是可有效的反映圍術期機體的應激反應水平［7］，已廣泛用于對應激反應的臨床研究。本研究選擇了T0～T6時點進行觀察，即時監(jiān)測插拔管及術中的心血管反應變化，同時采用高效液相色譜法檢測血漿兒茶酚胺濃度，以保證研究結果準確、可靠。

顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術術中對血流動力學要求較高，圍術期發(fā)生心腦血管意外的風險高，如何降低應激反應導致的術中血壓劇烈波動是麻醉處理的重點。右美托咪啶的主要機制是通過和α2R結合，激活內(nèi)向整流鉀通道使鉀離子大量外流同時抑制電壓門控鈣離子通道，導致細胞超極化，從而降低藍斑神經(jīng)元放電［8－10］。其作用于α2B受體引起血管收縮，可導致用藥初期血壓升高。之后由于右美托咪啶作用于α2A受體而出現(xiàn)血壓下降［11，12］。研究表明，右美托咪啶可使術中降壓藥物的使用量減少54%，證實了其穩(wěn)定血流動力學和縮短手術時間的優(yōu)點，右美托咪啶降低了血流動力學不穩(wěn)定導致的手術時間延長的發(fā)生［13］。另有研究證明右美托咪啶可顯著降低腦缺血損傷，特別是在存在腦缺血損傷風險的需要鎮(zhèn)靜或全身麻醉的外科手術中更有優(yōu)勢。

本研究結果表明，與C組相比，D組對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術患者應激反應明顯降低，同時不良反應發(fā)生率明顯減少，減少圍術期發(fā)生心腦血管意外的風險應激反應較小，提示右美托咪啶有益于減緩圍術期惡性應激反應的發(fā)生。本研究結果亦顯示，與T0相比，D組T1～T6并未完全避免心血管反應的發(fā)生，其可能原因為右美托咪啶 0．3 μg·kg－1·min－1劑量選擇不合適。最佳劑量有待于進一步研究。有研究顯示，右美托咪啶具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛作用，隨著劑量增加鎮(zhèn)痛效應增強，且在0．5 μg/kg時有封頂效應。故本研究選擇了右美托咪啶維持劑量為 0．3 μg·kg－1·min－1。

綜上所述，右美托咪啶用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術患者能減少圍術期應激反應及不良反應的發(fā)生，但未能完全避免。

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