倪紅偉 張英 賀廣寶 史東平

上消化道出血是顱腦手術危及患者生命的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為25% ～75%［1］，最常見的原因是應激性潰瘍(stress ulcer，SU)或急性胃黏膜病變(acute stress mucosal lesion，AGML)。奧美拉唑在上消化道出血中的作用確切。國內對于應激性潰瘍多數(shù)還停留在出血后的治療上，部分研究目標已經轉移到預防的角度，但對顱腦手術引起的應激性潰瘍的預防，筆者還鮮見報道，尤其是在應激狀態(tài)下預防治療后，觀察體內相關激素、反映胃黏膜灌注狀態(tài)的指標有無變化的研究甚少。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007至2008年顱腦手術患者21例，擇期行神經外科手術，男12例，女9例;平均年齡(50±14)歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ;其中腦膜瘤13例，膠質瘤5例，動脈瘤3例。所有患者無心、肺、肝、腎功能障礙，無長期應用華發(fā)令、阿司匹林史，無胃腸道病史。隨機分為試驗組11例和對照組10例，試驗組術前1 h靜脈注射洛賽克40 mg。

1．2 方法 術前30 min肌內注射咪唑安定3 mg，患者入室后靜脈注射長托寧1 mg。連接Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測生命體癥，開放靜脈通路，并行動脈穿刺，留導尿。經鼻腔或口腔置入胃黏膜pH導管，回抽有胃液或胃泡區(qū)聽診有氣過水聲說明置管成功，并與監(jiān)護儀連接。麻醉誘導:咪唑安定0．03 mg/kg、丙 泊 酚 2 mg/kg、芬 太 尼 3 μg/kg、羅 庫 溴 銨0．8 mg/kg，插管后采用Driger麻醉機間歇正壓通氣，調整潮氣量和呼吸頻率，保持呼氣末二氧化碳在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，復合吸入七氟醚(＜1 MAC)維持麻醉，維持收縮壓較基礎值降低30%或平均動脈壓(MAP)不低于60 mm Hg。分別記錄手術開始前(T0)手術開始1 h(T1)，手術開始2 h(T2)，術后1 h(T3)，由空氣胃張力計自動測定的PgCO2值，同時抽取動脈血進行血氣分析，輸入血氣分析值后根據(jù)Henderson-Hasselbach公式:胃黏膜內 pH 值(Gastric intramucosal pH，pHi)=6．1+log(HCO3－/PgCO2×0．0304)自動算出pHi。各時點抽血2 ml在干燥潔凈試管中，在4℃下2 000 r/min離心15 min后，取血清置于－70℃冰箱內備測胃泌素濃度，所有標本均在同一時間內采用中國原子能科學研究院同位素所提供的胃泌素試劑盒測定血清胃泌素，實驗由專人操作。

1．3統(tǒng)計學分析應用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組血清胃泌素在T1、T2均升高，T3明顯升高，顯著高于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。試驗組 pHi與 T0比較，T1、T2和T3明顯下降(P ＜0．05);與試驗組比較，對照組pHi在 T1、T2、T3 顯著下降(P ＜0．05)。見表1、2。

表12組各時點血清胃泌素比較pg/ml，±s

表12組各時點血清胃泌素比較pg/ml，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0．05

T0 T1 T2 T3試驗組(n=11) 83±19 99±37* 84±17* 124±41組別*對照組(n=10)94±7 78±38 83±44 92±35

表22組各時點pHi變化±s

表22組各時點pHi變化±s

注:與 T0 比較，P ＜0．05;與對照組比較，P ＜0．05

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3 討論

奧美拉唑作為質子泵抑制劑(PPI)，能特異性的作用于壁細胞質子泵，抑制H+-K+-ATP酶，從而阻斷胃酸分泌的最后通道［2，3］，因此有效地抑制基礎胃酸及因刺激而產生的胃酸分泌，奧美拉唑阻斷了高胃酸對胃黏膜的破壞，保護了胃黏膜屏障，使之雖然處于應激狀態(tài)下也不受損害，減少了應激性潰瘍出血的發(fā)生。

血清胃泌素的提高，符合胃酸被抑制的生理反應，并且是藥物效能的一個指標。Robinson［4］認為PPI抑制酸分泌時，血清胃泌素的濃度和酸抑制的程度有顯著的相關性。胃泌素可加速胃黏膜細胞DNA、RNA、蛋白質的合成及上皮細胞更新，從而促進胃黏膜的修復［5］。胃泌素還可增加胃黏膜血流量，使反向彌散至黏膜內的過量H+被血中的HCO3－所中和或攜走，從而防止H+對胃黏膜細胞的損害，而明顯縮小應激性潰瘍的大小，其中膽囊收縮素(CCK)β受體，降鈣素基因相關肽(CGRP)及一氧化氮可能起了一個介導作用。Lepard等［6］研究顯示，胃泌素促進腸嗜鉻樣細胞增生，可增加胃酸的分泌，雖然增加的胃酸可致胃黏膜損害，但因其可促胃黏膜的修復，增加胃黏膜血流量，故總體上并沒有表現(xiàn)為胃黏膜糜爛。因而提示，胃泌素在應激性潰瘍出血中發(fā)生發(fā)展中既有損害作用又有保護作用，但在奧美拉唑預防治療的前提下，其保護作用大于其損害作用，而最終表現(xiàn)為保護作用，達到防止胃黏膜糜爛或潰瘍出血的目的。

pHi不僅能反映胃黏膜的酸度，還能反映胃黏膜血流灌注和氧供情況［7］，可預測胃腸道損傷情況和功能恢復狀況。當患者處于手術及麻醉等非生理狀態(tài)時，胃pHi下降。手術中胃pHi下降超出正常范圍一段時間后，表明胃腸黏膜缺血缺氧達到一定程度，可致胃腸道功能恢復減慢，嚴重者可引起應激性潰瘍等術后并發(fā)癥。Fiddian-Green等［8］最早把pHi監(jiān)測用于應激性潰瘍出血的預測。當pHi≤7．35時，胃黏膜出血的可能性明顯增加［9］;但臨床上常以 pHi≤7．32為一個預測點，來預測患者術后情況［10］。pHi值的測定之所以能預測應激潰瘍的發(fā)生，是因為在應激狀態(tài)下，隨著時間的延長pHi呈進行性下降，同時胃黏膜損傷的程度明顯加重。研究表明pHi能較好地反映出胃黏膜損傷的程度，預測應激性潰瘍的發(fā)生［10］。

綜上所述，奧美拉唑能刺激胃竇G細胞釋放胃泌素，從而促進胃黏膜的修復，增加胃黏膜血流量。奧美拉唑能有效抑制胃酸分泌，降低胃內酸度，提高胃黏膜pH值。應激狀態(tài)下進行預防性治療，奧美拉唑起到保護胃黏膜的作用，有助于預防應激性潰瘍。

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6 Lepard KJ，Mohammed JR，Stephens RL．Gastric ECL-cell hyperplasia produces enhances in basal and stimulated gastric acid output but not gastric erosion formation in the rat．Gen Pharmacol，1997，28:415．

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