郭穎 仇曉華 石建蕓 陳為國(guó) 馬寶銀 關(guān)鵬飛

股骨頸骨折指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是老年人的多發(fā)病，尤以老年女性多見(jiàn)。近年來(lái)股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增加［1］。然而，股骨頸骨折是至今仍未完全解決的骨折之一，骨不連及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率及致殘率很高，而老年患者較年輕患者發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)更高(18．5%對(duì)8%)［2，3］;加上高齡患者增多，增加了治療的復(fù)雜性和手術(shù)的危險(xiǎn)性。本研究通過(guò)觀察人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年新鮮移位的股骨頸骨折的療效及并發(fā)癥，探討治療老年股骨頸骨折的有效方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇玉田縣醫(yī)院2008年4月至2011年6月收治的新鮮移位老年股骨頸骨折患者95例，均經(jīng)詢問(wèn)病史和影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折并移位。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥55歲;骨折后至入院時(shí)間1～3 d;骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型。排除骨折合并偏癱患者、陳舊性骨折、病理性骨折?；颊甙凑諗M行治療方法分為內(nèi)固定組47例和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組48例。2組患者年齡、性別比、骨折Garden分型、隨訪時(shí)間及高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病等內(nèi)科合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1．2 方法 內(nèi)固定組行經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者取仰臥位，墊高臀部，于C形臂X線機(jī)下進(jìn)行閉合解剖復(fù)位，行小切口后，用3枚AO加壓螺釘呈倒三角形進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)加壓固定。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者取健側(cè)臥位，經(jīng)后外側(cè)切口入路行關(guān)節(jié)置換，其中骨水泥型全髖置換17例，非骨水泥型全髖置換31例。2組患者術(shù)后常規(guī)行負(fù)壓引流，預(yù)防性應(yīng)用抗生素6 d，術(shù)后第2天行患者肌肉關(guān)節(jié)功能鍛煉。觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，并對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者均隨訪0．7～2．3年，觀察患者早期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并記錄患者再手術(shù)情況。

1．3 療效評(píng)價(jià) 按照Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分［4］，對(duì)關(guān)節(jié)疼痛程度、功能、活動(dòng)度及畸形進(jìn)行評(píng)分:優(yōu):91～100分;良:81～90分;可:71～80分，差:≤70分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組短，術(shù)中出血量較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組少(P＜0．05)。內(nèi)固定組下床活動(dòng)時(shí)間較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組晚(P＜0．05)。2組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表2。66．0%低于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的95．8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。見(jiàn)表3。

表3 2組Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 例(%)

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2．2 2組Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 內(nèi)固定組優(yōu)良率為

2．3 2組并發(fā)癥情況比較 內(nèi)固定組與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組早期并發(fā)癥發(fā)生率分別為14．9%(7/47)、12．5%(6/48)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3．05，P ＞0．05)。但內(nèi)固定組發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨不連的遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著多于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9．96，P ＜0．01);內(nèi)固定組發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨不連的8例患者均需再次手術(shù)，改為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組1例因髖關(guān)節(jié)后脫位行再次手術(shù)，其再手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12．54，P ＜0．01)。見(jiàn)表 4。

表4 2組術(shù)并發(fā)癥情況比較例(%)

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)程，老年骨折的發(fā)生率逐年增高。由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸較脆弱，髖骨肌肉萎縮無(wú)力，保護(hù)反應(yīng)遲鈍，平地滑倒等輕微外傷即可能導(dǎo)致股骨頸骨折，由于剪力較大、血供不良，股骨頸骨折致股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的發(fā)生率高達(dá)25% ～30%［5］，其中股骨頭缺血壞死是最常見(jiàn)而最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

既往研究認(rèn)為空心加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)骨折端進(jìn)行有效的加壓，手術(shù)時(shí)間更短，減少了創(chuàng)傷，保護(hù)了殘存的血供，術(shù)中出血少，感染率低，抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度更好，能夠使骨折端獲得非常大的穩(wěn)定性，使髖關(guān)節(jié)功能更好、更耐用，術(shù)后迅速緩解疼痛，并能較早進(jìn)行功能鍛煉，極大減少了早期并發(fā)癥的發(fā)生，是治療新鮮股骨頸骨折的有效方法［6－8］。然而，空心加壓螺釘內(nèi)固定需臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)可增加股骨頭壞死及塌陷的發(fā)生，而且延長(zhǎng)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間可增加患者壓瘡、墜積性肺炎等早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)固定治療因骨壞死、骨不連等導(dǎo)致的再手術(shù)率顯著高于關(guān)節(jié)置換組(31%對(duì)8%)［9］。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的生理要求較高，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率0．5% ～12%［10］。但行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者愈合較快，基本不會(huì)發(fā)生股骨頭缺血壞死和骨不連?；颊咝g(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較內(nèi)固定顯著縮短，減少了長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致的術(shù)后早期并發(fā)癥，并能在短期內(nèi)恢復(fù)患者的正常生活自理能力。Ravikumar等［11］選擇290例＞65歲的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨訪13年發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)治療的患者其翻修率最低(6．75%)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分最高(80分);而內(nèi)固定組和半髖組的翻修率分別為33%和24%。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組短，術(shù)中出血量較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組少(P＜0．05)，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組下床活動(dòng)時(shí)間較內(nèi)固定組早(P＜0．05)。手術(shù)療效評(píng)價(jià)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率95．8%，高于內(nèi)固定組的66．0%(P＜0．01)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組早期并發(fā)癥發(fā)生率方面并無(wú)顯著差異(P＞0．05)，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后有1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，為早期下床活動(dòng)功能鍛煉不當(dāng)所致。然而在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，內(nèi)固定組分別有5例發(fā)生股骨頭缺血壞死、3例發(fā)生骨不連;而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組無(wú)1例患者發(fā)生股骨頭缺血壞死或骨不連(P＜0．01)。內(nèi)固定組發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨不連的8例患者(17．0%)均需再次手術(shù)，改為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組1例(2．1%)因髖關(guān)節(jié)后脫位行再次手術(shù)，其再手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定組(P ＜0．01)。

綜上所述，對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型老年新鮮股骨頸骨折，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可獲得較好的近期和遠(yuǎn)期療效，若患者全身狀況較好，應(yīng)考慮使用關(guān)節(jié)置換，以減少并發(fā)癥及再手術(shù)率，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 王鍵，趙磊，郝明，等．股骨頸骨折的治療進(jìn)展．河北醫(yī)藥，2012，34:1552-1554．

2 Bhandari M，Devereaux PJ，Swiontkowski MF，et al．Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck．A metaanalysis．J Bone Joint Surg Am，2003，85:1673-1681．

3 Haidukewych GJ，Rothwell WS，Jacofsky DJ，et al．Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years．J Bone Joint Surg Am，2004，86:1711-1716．

4 劉志雄主編．骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)．第1版．北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005．268-270．

5 高宏偉，王寶生，趙養(yǎng)學(xué)，等．老年股骨頸骨折全髖及半髖關(guān)節(jié)置換對(duì)比研究．陜西醫(yī)學(xué)，2011，40:1540-1541．

6 張長(zhǎng)青，曾炳芳，邵雷，等．閉合復(fù)位加空心釘固定治療股骨頸骨折回顧性分析．中華創(chuàng)傷雜志，2003，19:238-241．

7 Bhandari M，Tornetta P，Hanson B，et al．Optimal internal fixation for femoral neck fractures:multiple screws or sliding hip screws．J Orthop Trauma，2009，23:403-407．

8 Miyamoto RG，Kaplan KM，Levine BR，et al．Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature．I:femoral neck fractures．J Am Acad Orthop Surg，2008，16:596-607．

9 Parker MJ，Gurusamy K．Internal fixation versus arthroplasty for imtracapsular proximal femoral fractures in adults．Cochrane Database Syst Rev，2006，18:CD001708．

10 李強(qiáng)，羅先正，王志義．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位易發(fā)因素分析．中華骨科雜志，2000，20:212-215．

11 Ravikumar KJ，Marsh G．Internal fixation versos hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displanced subcapital fractures:13 years results of a prospective recndomized study．Injury，2000，31:793-797．