侯永革 劉輝 楊建芳 薛銀萍 朱榮彥 盧海麗 柳曉鋒 楊茜 劉翠平

引起缺血性腦卒中的重要原因之一是顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，重度腦血管狹窄隨著狹窄程度的增加，即使給予多種藥物內(nèi)科保守治療，也很難降低臨床腦梗死的高復(fù)發(fā)率。目前認(rèn)為腦血管腔內(nèi)支架置入術(shù)可以有效的降低重度腦動(dòng)脈狹窄患者腦卒中的發(fā)生率。但圍手術(shù)期內(nèi)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)影響支架置入治療的安全性和有效性。本研究對(duì)癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行支架置入術(shù)及藥物治療后的卒中復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察，為選擇最佳治療方案預(yù)防卒中復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇石家莊市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月至2011年9月收治的經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)檢查確診的癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者240例，男154例，女86例;年齡45～76歲，平均年齡(62±4)歲;240例中腦梗死133例，短暫腦缺血發(fā)作(TIA)107例;頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄56例，C4/C5段狹窄33例，大腦中動(dòng)脈M1段狹窄44例，椎動(dòng)脈V1段狹窄46例，V3/V4段狹窄32例，基底動(dòng)脈狹窄29例，狹窄率(84±6)%，狹窄長(zhǎng)度顱內(nèi)動(dòng)脈(5．6±1．4)mm，顱外動(dòng)脈(16．7±2．6)mm，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄按 Moris分型:A型65例，B型50例，C型23例。所有患者均完成顱腦 CT/MRI、MRA、TCD或頸部血管彩超等檢查，完善血尿便常規(guī)、肝腎功能、血凝、血脂、血糖等檢查，并復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后DSA或CTA檢查明確存在顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變，狹窄率≥70%，狹窄動(dòng)脈系責(zé)任血管;(2)腦缺血發(fā)作(TIA或腦梗死)診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)嚴(yán)重致殘性卒中(NIHSS＜4分);(3)年齡≥40歲;(4)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同一血管同時(shí)存在2處或以上重度狹窄病變且不能同時(shí)進(jìn)行支架置入;(2)既往有顱內(nèi)出血史;(3)考慮病因可能為動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、肌纖維育不良等;(4)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形不能同時(shí)處理;(5)對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物禁忌，對(duì)造影劑過(guò)敏;(6)存在嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾病;(7)患者及家屬不能自愿配合檢查。

1．3 分組與治療方法 按治療方法不同分為支架置入組和藥物治療組。支架置入治療組113例，男78例，女35例;平均年齡(64±12)歲;采用局麻或全麻，術(shù)前給予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，口服5～7 d，嚴(yán)格按照介入診療規(guī)范分別成功置入支架113枚;頸動(dòng)脈C1、C4、C5段選用EV3支架或Boston支架，其余狹窄動(dòng)脈選用Appolo支架或Wingspan支架。術(shù)后即刻行顱腦CT檢查，排除腦出血后給予低分子肝素鈣抗凝治療3 d，術(shù)后氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，6個(gè)月后單用阿司匹林0．1 g/d或氯吡格雷75 mg/d。藥物治療組127例，男83例，女44例;平均年齡(66±10)歲;入院后給予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，1 個(gè)月后單用阿司匹林 0．1 g/d 或氯吡格雷75 mg/d。2組患者入院后常規(guī)加用他汀類(lèi)藥物降脂治療(阿托伐他汀鈣10～20 mg/d);同時(shí)給予改善循環(huán)、降糖、調(diào)整血壓等治療，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。2組在一般情況、血壓、血脂、血糖、血管狹窄程度、病變血管分型、NIHSS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．4 腦動(dòng)脈狹窄的測(cè)量與判斷標(biāo)準(zhǔn) 狹窄血管測(cè)量采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算由DSA機(jī)器(西門(mén)子，德國(guó))軟件自動(dòng)完成。血管管腔內(nèi)徑狹窄加重＞50%即為支架內(nèi)再狹窄。

1．5 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查顱腦 CT/MRI、CTA/MRA或DSA，并記錄TIA及腦梗死的復(fù)發(fā)情況，比較2組的腦缺血事件復(fù)發(fā)率及病變血管再狹窄率。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

支架置入組均成功置入支架113枚，圍手術(shù)期出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥2例，發(fā)生率1．8%(2/113)，病情加重死亡1例(該患者未納入隨訪研究)，痊愈出院1例，未遺留嚴(yán)重后遺癥。支架置入組112例術(shù)后隨訪12個(gè)月，9例(8．04%)發(fā)生輕微卒中;藥物治療組隨訪12個(gè)月有27例(21．26%)卒中復(fù)發(fā)，2組卒中例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9．512，P ＜0．01)。隨防期內(nèi)血管再狹窄發(fā)生率支架置入組16．96%(19/112)高于藥物治療組的14．17%(18/127)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者腦缺血事件復(fù)發(fā)及血管再狹窄情況比較

3 討論

3．1 血管內(nèi)支架置入術(shù)在防治腦卒中復(fù)發(fā)的作用 腦動(dòng)脈粥樣硬化及腦動(dòng)脈狹窄在缺血性腦血管病發(fā)生、復(fù)發(fā)中起著極為重要的作用，病理基礎(chǔ)是腦血液循環(huán)障礙。癥狀性入腦前大腦動(dòng)脈狹窄一直是臨床治療的難點(diǎn)，常見(jiàn)的藥物治療方法很難逆轉(zhuǎn)腦動(dòng)脈狹窄，亦常不能有效防止腦卒中的反復(fù)發(fā)作。Mazighi等［1］研究發(fā)現(xiàn)，有TIA或卒中史，且動(dòng)脈狹窄率≥70%的患者，即使有很好的內(nèi)科治療，狹窄動(dòng)脈供血區(qū)2年內(nèi)的缺血性卒中發(fā)作率是38．2%。本研究提示隨訪期間癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的腦卒中復(fù)發(fā)率為15．1%(36/239)。與文獻(xiàn)報(bào)道的癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者1年腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)率高達(dá)10% ～29%［2］相似。研究證實(shí)腦血管內(nèi)支架置入術(shù)治療在技術(shù)上是可行的，技術(shù)成功率可高達(dá)98．8%［3，4］。本研究選擇的均為癥狀性腦動(dòng)脈狹窄率≥70%的患者，支架置入組顱內(nèi)狹窄均為A型和B型病變，無(wú)C型病變，由于嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，血管內(nèi)支架置入術(shù)技術(shù)成功率達(dá)100%。隨訪12個(gè)月，其中支架置入組腦卒中復(fù)發(fā)率為 8．04%(9/112)，藥物治療組為 21．26%(27/127)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。支架組再發(fā)卒中以TIA為主，未出現(xiàn)新發(fā)梗死病例;而藥物治療組在各觀察期內(nèi)再發(fā)卒中均有不同程度的腦梗死病例。提示支架置入組比藥物治療組預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)更有優(yōu)勢(shì)，能夠更顯著有效減少卒中再發(fā)。藥物治療組再發(fā)腦梗死均未造成嚴(yán)重功能障礙(NIHSS評(píng)分最高為4分)，考慮可能得益于積極規(guī)范化藥物防治卒中危險(xiǎn)因素的原因。

3．2 病變血管再狹窄對(duì)臨床預(yù)后的影響 癥狀性腦動(dòng)脈重度狹窄血管支架后再狹窄的發(fā)生可能與圍手術(shù)期急性血栓形成、血管的彈性回縮、血管的重塑形及內(nèi)膜過(guò)度增生等因素有關(guān)。圍手術(shù)期支架置入前的預(yù)擴(kuò)張、合適的支架選擇、常規(guī)術(shù)后抗凝、聯(lián)合抗血小板治療、積極防治卒中危險(xiǎn)因素等措施，均可有效減少再狹窄發(fā)生率［5］。本組113例支架置入病例未發(fā)生1例急性血栓形成，考慮與我們規(guī)范化手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理有關(guān)。患者無(wú)癥狀而出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，考慮可能與再狹窄發(fā)生速度緩慢、能夠建立有效的側(cè)支循環(huán)、新生血管內(nèi)膜光滑對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小等有關(guān)。本組病例隨訪期內(nèi)血管再狹窄發(fā)生率支架置入組16．96%(19/112)高于藥物治療組14．17%(18/127)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，支架置入組復(fù)查DSA有1例頸內(nèi)動(dòng)脈C1段、2例椎動(dòng)脈V1段發(fā)生慢性閉塞，但建立了充分的側(cè)枝循環(huán)，臨床癥狀較輕，未出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，考慮與建立良好的側(cè)枝循環(huán)代償有關(guān)。提示支架置入組雖然有較高的再狹窄率，因支架置入后有足夠的時(shí)間能夠建立良好的側(cè)枝循環(huán)，避免了病變血管的急性閉塞，能有效的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

3．3 圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響 支架置入術(shù)圍手術(shù)期主要并發(fā)癥有血管破裂、支架移位、夾層形成、急性閉塞、血管痙攣、術(shù)中術(shù)后血栓形成、高灌注等。Mazighi等［1］研究提示血管內(nèi)治療圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為14．2% ～29．3%，與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān);與腦血管有關(guān)的病死率是8．8% ～10．7%。本組有2例支架置入治療患者出現(xiàn)腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥，均發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，經(jīng)積極搶救治療，1例病情加重死亡，1例痊愈未遺留嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1．77%(2/113)，病死率0．9%(1/113)，原因可能與血壓波動(dòng)過(guò)大、高灌注綜合征有關(guān)。圍術(shù)期嚴(yán)格控制血壓于目標(biāo)水平、防止出現(xiàn)血壓波動(dòng)幅度過(guò)大，是防止腦高灌注綜合征的有效手段［5］。本組病例圍手術(shù)期病死率低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與我們嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范化圍手術(shù)期處理、積極調(diào)控血壓等有關(guān)。因此積極有效的控制、減少并發(fā)癥是支架置入術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，本結(jié)果提示血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性腦動(dòng)脈狹窄比較安全，短期療效較好。腦血管腔內(nèi)支架置入術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，我們認(rèn)為多方位綜合術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證和熟練術(shù)中操作能使患者最大程度的從支架治療中獲益。對(duì)癥狀性入腦前大動(dòng)脈重度狹窄患者可能受益更大，支架治療可以作為首選治療方案。因此支架置入術(shù)是一種更為積極有效且安全的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

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