董亞靜 高英雪 任慧如 李冰

肛門區(qū)域感覺敏銳，肛周疾病手術(shù)后疼痛比較劇烈，患者非常痛苦，所以肛周疾病的術(shù)后鎮(zhèn)痛問題越來越引起重視。我們對舒芬太尼鞘內(nèi)注射超前鎮(zhèn)痛對肛周手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響進(jìn)行觀察，證明舒芬太尼鞘內(nèi)注射超前鎮(zhèn)痛效果確切，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年12月收治的擇期腰麻下行肛周手術(shù)患者90例，其中男42例，女48例;年齡18～75歲;體重45～70 kg;ASAⅠ～Ⅱ級?；颊唠S機(jī)分為A組和B組，每組45例。2組患者年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表1。

表12組患者一般情況比較n=45，±s

表12組患者一般情況比較n=45，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg)A組36±5 69±13 36±5 68±13 B組

1．2 方法 A組:羅哌卡因10 mg+0．9%氯化鈉溶液0．5 ml+10%葡萄糖0．5 ml。B組:羅哌卡因10 mg+舒芬太尼5 μg(0．5 ml)+10%葡萄糖0．5 ml。2組術(shù)后均采用PCA泵術(shù)后鎮(zhèn)痛，配方:芬太尼0．4 ～0．5 μg·kg－1·h－1+ 氟哌利多 5 mg+0．9%氯化鈉溶液至100 ml，負(fù)荷量5 ml，持續(xù)給藥劑量:2 ml/h，每次按壓劑量 0．5 ml。

1．3 觀察項(xiàng)目 麻醉起效時(shí)間:注藥到肛門針刺法無感覺的時(shí)間;達(dá)最高阻滯平面T10的時(shí)間;術(shù)后于4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h用視覺模擬評分(VAS)，BCS舒適度評分來進(jìn)行疼痛評分;觀察藥物用量、PCA按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。視覺模擬評分(VAS)0分為無痛，10分為劇痛。VAS≤4分為鎮(zhèn)痛滿意，VAS 4～7分為鎮(zhèn)痛基本滿意，VAS≥7為鎮(zhèn)痛失敗。BCS舒適評分:0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分為平臥時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;3分為深呼吸時(shí)亦無痛;4分為咳嗽時(shí)亦無痛［1］。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組麻醉情況比較 B組麻醉起效時(shí)間短于A組(P＜0．05)，達(dá)最高平面時(shí)間B組短于A組(P ＜0．05)，2組最高麻醉平面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

表22組患者麻醉情況比較n=45，±s

表22組患者麻醉情況比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別 麻醉起效時(shí)間(s) 最高麻醉平面(T) 達(dá)最高麻醉平面時(shí)間(s)A 組 101±24* 10．1±0．8 289±76*B組82 ±16 10．1 ±0．9 241 ±42

2．2 2組VAS評分、BCS評分、PCA用藥量總按壓次數(shù)比較

術(shù)后 4、6、8、12、24、48 h、VAS 和 BCS 評分、PCA 用藥量、有效按壓次數(shù)比較A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表3～5。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較n=45，±s

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

VAS評分4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 3．86 ±1．24* 3．52 ±1．42* 3．67 ±1．68 3．05 ±1．35 2．90 ±1．26 2．32 ±1．46* 2．82 ±1．34*．51 ±1．43 1．85 ±1．37 1．14 ±1．26 B 組 0．95 ±0．05 1．98 ±1．56 3．02 ±1．96 2．87 ±1．64 2

2．3 不良反應(yīng) B組出現(xiàn)皮膚瘙癢16例(35．6%)，程度較輕均未作特殊處理。A組惡心嘔吐8例(17．8%)，B組10例(22．2%)。2組均無呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛就是預(yù)先提高脊髓中樞對傷害刺激傳入的防護(hù)作用，消除或減輕手術(shù)傷害性刺激傳入后所引起的脊髓痛覺敏感化反應(yīng)或重疊刺激反應(yīng)，從而清除或減輕術(shù)后疼痛［2］，并使外周炎性組織的損害性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的程度之下。肛周疾病術(shù)后疼痛劇烈，原因［1，3］:(1)齒線以下肛管組織由脊神經(jīng)支配，感覺敏銳，手術(shù)或術(shù)后排便刺激引起劇痛。(2)該類手術(shù)后創(chuàng)面為敞露開放性傷口，愈合期長(2～3周以上)，局部炎性反應(yīng)、排便、術(shù)后換藥操作等反復(fù)刺激可致疼痛加重。(3)手術(shù)刺激、術(shù)后排便刺激加之患者懼痛心理，引起肛門括約肌痙攣，加重疼痛。蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物具有確切的鎮(zhèn)痛效果已被臨床證實(shí)。舒芬太尼作為新型阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥已被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛，它脂溶性高，極易通過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，鞘內(nèi)注射舒芬太尼可以通過直接刺激脊髓阿片類受體產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，且持續(xù)時(shí)間長，能有效緩解手術(shù)后疼痛。其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是由于C傳入末梢阿片受體的激活，通過控制電壓-門控性鈣內(nèi)流而減少初級傳入神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)如P物質(zhì)和谷氨酸的釋放所致［4］。有報(bào)道椎管內(nèi)舒芬太尼用量達(dá)10 μg時(shí)可以出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，且常會加重劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，如瘙癢的發(fā)生等［5］。本研究觀察術(shù)前鞘內(nèi)預(yù)先注入5 μg舒芬太尼用于肛周疾病手術(shù)，未出現(xiàn)呼吸抑制，但約1/3的人出現(xiàn)輕微的皮膚瘙癢。2組均有惡心嘔吐發(fā)生，可能與PCA泵內(nèi)的芬太尼有關(guān)。

表4 2組各時(shí)間點(diǎn)BCS評分比較n=45，±s

表4 2組各時(shí)間點(diǎn)BCS評分比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 組 1．5 ±1．0* 1．6 ±0．8* 1．4 ±0．7 1．8 ±0．6 2．0 ±1．0 2．2 ±0．9* 2．8 ±1．1*0．5 3．2 ±0．4 B 組 3．3 ±0．5 2．5 ±1．1 1．9 ±1．0 2．0 ±0．9 2．1 ±0．9 3．0 ±

表52組PCA用藥量、總按壓次數(shù)比較n=45，±s

表52組PCA用藥量、總按壓次數(shù)比較n=45，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組 用藥量(ml) 8．75 ±0．28* 13．05 ±1．12* 18．25 ±1．52* 28．06 ±3．01* 55．58 ±5．62*有效按壓(次)1．45 ±0．56* 2．25 ±2．01* 4．68 ±3．47* 8．37 ±3．96* 14．27 ±10．68*B 組 用藥量(ml) 8．00 ±0．00 12．19 ±0．27 17．25 ±1．74 26．27 ±2．80 54．95 ±3．87有效按壓(次)0．00 ±0．00 0．25 ±0．38 2．86 ±1．90 4．17 ±3．64 8．74 ±6．83

綜上所述，肛周疾病手術(shù)術(shù)前鞘內(nèi)注入5 μg舒芬太尼進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，縮短麻醉起效時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯。舒芬太尼用于肛周手術(shù)超前鎮(zhèn)痛是安全有效可行的。

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