王雙連 孫玉蘭

在眼外傷中最為常見(jiàn)的是角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障，大部分為單眼，是眼外傷致盲主要原因之一，占視力致殘者的28．2%［1］。前玻璃體切割手術(shù)能夠徹底清除晶體皮質(zhì)，但在縫合傷口后，急診(一期)做晶體及前玻璃體切除，能否減少并發(fā)癥、縮短病程、最終達(dá)到復(fù)明，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年1月至2010年12月收治的角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者128例，男111例，女17例;既往均無(wú)眼病史。致傷原因:敲擊引起的碎屑擊傷40例、爆炸傷39例、利器傷22例、植物刺傷17例、鉛筆刺傷及針頭刺傷10例。分為前玻璃體切割組55例對(duì)照組73例。角膜穿孔傷多伴有前房積血，前玻璃體切割組43例、對(duì)照組58例發(fā)生前房積血，發(fā)生率分別為78．18%、79．45%。納入標(biāo)準(zhǔn):角膜傷口5 mm，玻璃體有脫出，并排除有全身疾患者。

1．2 方法 觀察2組術(shù)后青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生情況。對(duì)照組:角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入。所有患者手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，用0．9%氯化鈉溶液+慶大霉素沖洗結(jié)膜囊及傷口，清除結(jié)膜囊污物、分泌物及傷口表面纖維膜。開(kāi)瞼器或縫線開(kāi)瞼;術(shù)前以慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊及角膜傷口，角膜創(chuàng)口用10-0尼龍線間斷縫合傷口達(dá)水密。角鞏緣切口行白內(nèi)障囊外摘除，對(duì)前房溢出皮質(zhì)者先行吸除，剪除脫出的玻璃體，注入粘彈劑，睫狀溝或囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。前玻璃體切割組:角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障切除+前玻璃體切割+人工晶體植入。所有患者手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，用0．9%氯化鈉溶液+慶大霉素沖洗結(jié)膜囊及傷口，清除結(jié)膜囊污物、分泌物及傷口表面纖維膜。開(kāi)瞼器或縫線開(kāi)瞼;術(shù)前以慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊及角膜傷口，角膜創(chuàng)口用10-0尼龍線間斷縫合傷口達(dá)水密。做角鞏緣切口穿刺入前房，另行透明膠膜輔助穿刺口，5G注射器針頭連接輸液器，瓶高30 cm并根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)整高度施行灌注維持眼壓。行角鞏緣切口，使用后部玻璃體切割行晶體及前玻璃體切除，注入粘彈劑，睫狀溝或囊袋內(nèi)植人人工晶狀體。2組均給予卡米可林縮瞳，結(jié)膜下注慶大霉素、地塞米松;術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素5～7 d，皮質(zhì)激素3 d，局部點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼水及涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1．3 青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］青光眼是最常見(jiàn)的致盲性疾病之一，以眼壓升高、視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征。正常眼壓標(biāo)準(zhǔn)為10～21 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 青光眼發(fā)生率比較 前玻璃體切割組術(shù)后青光眼發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組青光眼發(fā)生率比較

2．2 術(shù)后瞳孔區(qū)機(jī)化膜發(fā)生率 前玻璃體切割組術(shù)后瞳孔區(qū)機(jī)化膜發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組瞳孔區(qū)機(jī)化膜發(fā)生率比較

2．3 視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率比較 前玻璃體切割組術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組視網(wǎng)膜脫離發(fā)生比較

2．4 色素膜炎發(fā)生率比較 前玻璃體切割組術(shù)后色素膜炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表4。

表4 2組色素膜炎發(fā)生比較

3 討論

角膜穿通傷并外傷性白內(nèi)障外力直接作用于晶狀體，從而引起晶狀體囊破裂、變性和損傷，使晶狀體渾濁，也可通過(guò)睫狀體或脈絡(luò)膜引起炎性反應(yīng)影響晶狀體代謝，形成白內(nèi)障，渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細(xì)胞混雜在一起，手術(shù)是唯一有效的治療方法。

前玻璃體切割組青光眼發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)。外傷性前房積血繼發(fā)性青光眼可由小梁網(wǎng)阻塞所致，前房積血存留者與眼內(nèi)導(dǎo)致含鐵血黃素繼發(fā)性青光眼;血紅蛋白被吞入巨噬細(xì)胞而阻塞小梁網(wǎng)引起溶血性青光眼;血影細(xì)胞進(jìn)入前房阻塞小梁網(wǎng)引起血影細(xì)胞性青光眼;早期小梁水腫，晚期小梁變性所致前房角后退繼發(fā)性青光眼;外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼;角膜穿孔周邊前粘連、粘連性角膜白斑繼發(fā)性閉角型青光眼，穿孔時(shí)，晶狀體前囊已有破口，晶狀體皮質(zhì)散于前房，可引起晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎或皮質(zhì)堵塞前房角引起青光眼［2］。晶狀體后囊破裂，皮質(zhì)部分散入前部玻璃體，前部玻璃體與晶體皮質(zhì)混雜，繼發(fā)非皮質(zhì)阻塞房角所致的青光眼，因外傷引起的炎癥、血球、組織碎屑及小梁網(wǎng)水腫均可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，處理時(shí)由于在完整縫合傷口后借助前部玻璃體手術(shù)徹底清除了晶狀體皮質(zhì)及前部玻璃體，清除壞死組織及炎癥物質(zhì)，同時(shí)植入人工晶狀體。穩(wěn)定了眼內(nèi)環(huán)境，盡力恢復(fù)了眼球生理狀態(tài)，開(kāi)放了房角所以降低了青光眼的發(fā)生率。

前玻璃體切割瞳孔區(qū)機(jī)化膜發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)。原因:由于前玻璃體切割在眼球密閉狀態(tài)下，眼壓波動(dòng)相對(duì)于白內(nèi)障囊外摘除術(shù)穩(wěn)定，所以手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜影響小。眼球穿孔傷伴晶狀體囊膜破裂時(shí)，進(jìn)入前房的皮質(zhì)可以接觸角膜內(nèi)皮，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能下降，亦可以導(dǎo)致晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性葡萄膜反應(yīng)等并發(fā)癥［3］。所以角膜穿孔傷所致后囊破裂的外傷性白內(nèi)障并且不伴有后段紊亂者，越早手術(shù)效果越好，并發(fā)癥也越少。對(duì)于伴有晶狀體脫位者，手術(shù)由于采用了前玻璃體切割進(jìn)行白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體手術(shù)，對(duì)于合并晶狀體脫位、玻璃體積血、眼內(nèi)異物等的外傷性白內(nèi)障具有良好的療效［2－4］。切除前部玻璃體，可避免虹膜周邊部粘連，保持瞳孔正圓，避免了玻璃體牽引引起的并發(fā)癥，外傷引起炎癥、血球、組織碎屑及小梁網(wǎng)水腫原因可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，本手術(shù)方法由于正確處理了脫出玻璃體及殘留晶體核與皮質(zhì)，恢復(fù)并重建了囊袋與囊膜解剖關(guān)系，從而穩(wěn)定了眼內(nèi)環(huán)境。對(duì)照組中用眼內(nèi)剪剪除玻璃體，置入人工晶體后，用縮瞳來(lái)處理后囊破裂、玻璃體脫出，僅采取這種方法很難完全解除玻璃體牽拉、徹底清除殘存晶狀體皮質(zhì)及軟核，影響了人工晶狀體置入，即使勉強(qiáng)置入IOL，手術(shù)后亦增加了瞳孔阻滯、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、IOL墜入玻璃體腔等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。前部玻璃體切割術(shù)由于:(1)徹底清除了脫入前房的玻璃體及晶體皮質(zhì)。(2)避免了術(shù)后因玻璃體牽拉引起的瞳孔變形，減少了前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。(3)減少了眼內(nèi)炎的發(fā)生率。(4)有效去除了玻璃體中免疫炎性細(xì)胞，減少葡萄膜炎的發(fā)生。(5)玻璃體切割器不易造成眼內(nèi)組織牽拉得優(yōu)點(diǎn)，所以前玻璃體切割組術(shù)后色素膜炎、視網(wǎng)膜脫離、瞳孔區(qū)機(jī)化膜發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。而且相對(duì)封閉的眼內(nèi)環(huán)境較開(kāi)放式剪除玻璃體安全。但是任何增加眼內(nèi)炎或使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞釋放于玻璃體腔的臨床因素都可刺激增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，所以前部玻璃體切割有導(dǎo)致增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變發(fā)生的可能。同時(shí)前部玻璃體切割術(shù)后有可能發(fā)生視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎和玻璃體出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不僅需要熟練掌握前部玻璃體切割的手術(shù)技巧，而且更要充分認(rèn)識(shí)前部玻璃體切割手術(shù)。在處理復(fù)雜眼前節(jié)手術(shù)時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、原則及對(duì)眼后節(jié)解剖和功能的影響，避免濫用。前玻璃體切割組在手術(shù)時(shí)灌注與玻璃體切割頭分離，眼壓容易控制，同時(shí)灌注液流量方向容易控制，且玻璃體切割頭直徑較超聲乳化頭小，所以手術(shù)操作時(shí)視野好，對(duì)眼內(nèi)組織干擾小，減少了眼內(nèi)損傷，降低了角膜水腫發(fā)生率，所以有利于視力恢復(fù)。而且術(shù)中應(yīng)用粘彈劑亦降低了眼內(nèi)組織損傷:粘彈劑是一種高分子量黏多糖，具有高黏性，彈性和可塑性，它的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn):(1)充填前房維持眼壓，使眼球恢復(fù)原形，保護(hù)角膜內(nèi)皮及止血作用;(2)有效推壓虹膜和排出前房出血和滲出物，使術(shù)野清晰，有效分離粘連虹膜和翻轉(zhuǎn)虹膜，利于虹膜復(fù)位;(3)粘彈劑阻隔和減少玻璃體的脫出與粘連，降低并發(fā)癥的發(fā)生。粘彈劑的應(yīng)用增加了手術(shù)安全性，減輕了組織再損傷，防止虹膜粘連，對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)起著重要作用。

本研究由于采用了前部玻璃體切割術(shù)，徹底清除了渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細(xì)胞，所以青光眼、視網(wǎng)膜脫離、色素膜炎、瞳孔區(qū)機(jī)化膜并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組。

1 惠延年主編．眼科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．224．

2 王繼亞．成人外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4:78-79．

3 龐秀琴，王文偉主編．同仁眼外傷手術(shù)治療學(xué)．第1版．北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006．15．

4 張利，陳術(shù)，劉靜．外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的探討．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2005，19:214-216．