天津市黃河醫(yī)院（300110）閻樹敏

病案是醫(yī)院長期醫(yī)療實(shí)踐的最真實(shí)、詳細(xì)記錄，它不僅反映了臨床醫(yī)師的工作態(tài)度和專業(yè)水平，同時(shí)也反映了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平的高低[1]。病案既是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[2]。本文通過對(duì)我院病案中常見的問題進(jìn)行分析，并給予重視環(huán)節(jié)管理后，對(duì)病案的質(zhì)量情況進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討環(huán)節(jié)管理對(duì)提高病案質(zhì)量的重要性。

1 方法

由病案室隨機(jī)提供2007～2009年（運(yùn)用環(huán)節(jié)管理前）病案3000份，2010～2012年（運(yùn)用環(huán)節(jié)管理后）病案3000份，由病案管理委員會(huì)委派10位醫(yī)師，嚴(yán)格按照《天津市終末病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，最后算出這兩個(gè)時(shí)期的平均分，將計(jì)算結(jié)果進(jìn)行比較。

附表1 科室層面缺陷（核心制度落實(shí)不到位）

附表2 醫(yī)師層面缺陷（知識(shí)、意識(shí)層面）

2 結(jié)果

將統(tǒng)計(jì)結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0軟件處理，U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示計(jì)算結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2007～2009年病歷與2010～2012年病歷在科室和醫(yī)師層面的缺陷調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果見附表1和附表2。

3 環(huán)節(jié)管理的方法

以往我院管理宗旨是病案科嚴(yán)把終末病歷質(zhì)量關(guān)，將終末病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷反饋給臨床醫(yī)師，進(jìn)一步督促其將臨床病歷完善，但該方法存在的缺點(diǎn)是病案科收集到病歷時(shí)，相應(yīng)病案的病人已出院，其中的一些缺陷（如告知不到位、患者未授權(quán)而病歷中出現(xiàn)家屬簽字等）無法完善。因此，針對(duì)此種實(shí)際情況，我院病案科向病案管理委員會(huì)提出申請(qǐng)，將病案管理的重心向前移，重視病案的環(huán)節(jié)管理。

3.1 對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，確保人人掌握病歷書寫基本規(guī)范的全部要求，定期進(jìn)行考核，并采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施[3][4]。組織各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，在每季度病案管理委員會(huì)會(huì)議上，除向各科反饋病歷中存在的問題外，還要傳達(dá)天津市市衛(wèi)生局舉辦的萬元以上賠付案例分析會(huì)的內(nèi)容，以實(shí)際的深刻教訓(xùn)強(qiáng)化質(zhì)量和規(guī)范病案書寫意識(shí)。

3.2 加大現(xiàn)崗病歷檢查及處罰力度。病案管理委員會(huì)在各科中任命病案質(zhì)檢員，分別負(fù)責(zé)本科的病案質(zhì)量，對(duì)病案質(zhì)檢員獎(jiǎng)懲情況，由病案管理委員會(huì)根據(jù)其工作情況確定。

3.3 重視科室核心制度的落實(shí)。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的核心制度落實(shí)不到位的情況進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)反饋給各科室主任，將科室病歷缺陷及時(shí)處理以避免其影響病案質(zhì)量，確保病歷出科時(shí)達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的根本保障，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運(yùn)行和快速發(fā)展的基石。因病案是病人住院期間醫(yī)療活動(dòng)的最原始記錄，其能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程。因此病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映了臨床醫(yī)師的工作態(tài)度和專業(yè)水平，同時(shí)也反映了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平的高低。我院結(jié)合病案中的常見問題，采取重視環(huán)節(jié)管理等措施。經(jīng)過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，2010年至今我院病案質(zhì)量較未應(yīng)用環(huán)節(jié)管理時(shí)有了明顯提高。結(jié)果證明，我院所采取的重視環(huán)節(jié)管理提高病案質(zhì)量的措施確實(shí)可行，且實(shí)踐效果較好，值得推廣應(yīng)用。