李軍，劉文，蘆桂林，吳芳，康燕飛，葛肖艷，莊磊

（1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院功能科，石河子832008；2烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院超聲科，烏魯木齊81000）

肝硬化是一種由于各種原因引起的肝細(xì)胞受損變性，而導(dǎo)致的肝臟進(jìn)行性、彌漫性、纖維化的病變。導(dǎo)致肝硬化的因素較多，但由于人們對于肝硬化不了解，因此對于肝硬化并沒有預(yù)防意識，使肝硬化的發(fā)病率持續(xù)上升，目前，中國慢性乙型肝炎病人約為2000萬人，其中近25%～30%慢性乙肝病人可發(fā)展為肝硬化，15%肝硬化可發(fā)展為失代償期肝硬化，5%～20%可發(fā)展為肝細(xì)胞性肝癌；代償期肝硬化病人5年存活率為55%，失代償期肝硬化病人5年存活率為14%［1－2］，因此對肝纖維化早期診斷及分型有著重要的意義，雖然作為金標(biāo)準(zhǔn)的肝組織活檢能判斷肝臟纖維化程度、炎癥活動度及評價藥物療效，但因?qū)儆袆?chuàng)性操作，其并發(fā)癥、副作用、死亡率、取樣誤差使該項技術(shù)的應(yīng)用倍受爭議，無法大規(guī)模使用于慢性乙肝人群，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的乙肝患者。因此尋找精確的能對肝纖維化的分期及分級有重要價值的方法至關(guān)重要。本實驗擬研究聲脈沖輻射力超聲技術(shù)（acoustic radiation force impulse，ARFI）無創(chuàng)定量評價在肝纖維化診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月－2011年9月期間在烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院住院的部分乙肝患者和志愿者共158例，其中男性90例，女性68例，年齡25～80歲，平均（49.9±13.8）歲。無乙肝病史的志愿者，由部分健康學(xué)生及醫(yī)護(hù)人員組成，所有的慢性乙肝患者均在ARFI檢查后進(jìn)行穿刺活檢病理學(xué)檢查，并以病理結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行分組，S0期62人，包括纖維化S0期12人及志愿者50人，Sl期15人，S2期22人，S3期23人，S4期36人。

1.2 儀器和方法

儀器：德國西門子公司ACUSON S2000腹部彩色超聲診斷儀。探頭頻率為4.0 MHz，4C1凸陣。

ARFI檢測方法：受檢者左側(cè)臥位，沿右側(cè)第5、6、7、8肋間進(jìn)行常規(guī)掃查，并保存二維及彩色多普勒圖測值數(shù)據(jù)。以距探頭3～5 cm處作為擬穿刺區(qū)。大小規(guī)定為1.0×0.5 cm，穿刺時需注意避開肝內(nèi)較大的血管及膽道結(jié)構(gòu)。檢測時，囑受檢者暫時屏住呼吸，將儀器調(diào)至彈性成像狀態(tài)，患者情況穩(wěn)定時按下檢測按鍵，探頭發(fā)射一個低頻聲脈沖后，顯示器右側(cè)即可得到一個橫向剪切波速度（m／s），為彈性參數(shù)，以此數(shù)據(jù)來反映肝臟的硬度。每位受檢者分別檢測3次進(jìn)行記錄，并取其平均值，同時所有的慢性乙肝患者均在ARFI檢查后隨訪穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 病理診斷

肝纖維化病理診斷依據(jù)2000年中華肝病學(xué)分會及傳染病與寄生蟲病學(xué)分會聯(lián)合制定的病毒性肝炎的防治方案分為5期，即S0－S4期。S0期無纖維化；S1期匯管區(qū)擴大纖維化，局限竇周及小葉；S2期匯管區(qū)周圍纖維化，纖維隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4期早期肝硬化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ARFl技術(shù)檢測結(jié)果

肝纖維化各組及對照組ARFI測量示意圖如下（圖1～5），感興趣區(qū)域位于肝右葉，避開肝內(nèi)可見管道結(jié)構(gòu)，彈性參數(shù)值顯示于圖像的右側(cè)部分。

圖1 S0期受檢者彈性參數(shù)測量示意圖Fig.1 Diagram of S0 examinees'elasticity parameter measurement

圖3 S2期受檢者剪切波速度檢測示意圖Fig.3 Diagram of S2 examinees'elasticity parameter measurement

圖4 S3期受檢者剪切波速度檢測示意圖Fig.4 Diagram of S3 examinees'elasticity parameter measurement

圖5 S4期受檢者彈性參數(shù)測量示意圖Fig.5 Diagram of S4 examinees'elasticity parameter measurement

2.2 ARFl技術(shù)檢測肝臟彈性參數(shù)統(tǒng)計

所有的受檢者依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行分組，S0期62人（包括肝纖維化S0期12人及志愿者50人，Sl期15人，S2期22人，S3期23人，S4期36人。受檢者均取3次檢測結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（S）表示（表1）。

不同受檢組橫向剪切波速平均數(shù)分布比較見圖6。

表1 受檢者的肝臟剪切波速度值分布Tab.1 Distribution of examinees'liver shear wave velocity value

圖6 各期肝纖維化的剪切值平均數(shù)比較示意圖Fig.6 Diagram of the shear value of the liver fibrosis

2.3 肝纖維化各分期與剪切波速度相關(guān)性分析

經(jīng)過分析，肝纖維化病理學(xué)分期與超聲彈性成像評分的Spearman相關(guān)系數(shù)r＝0.875，P＝0.000（雙側(cè)），二者之間有顯著正相關(guān)關(guān)系，即肝纖維化的程度隨著橫向剪切速度的增高而加重。

2.4 各組肝纖維化分期間剪切波速度對比分析

不同組之間剪切波速度值的差異使用F檢驗分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按α＝0.05水準(zhǔn)，多重比較結(jié)果顯示除了肝纖維化S0與Sl組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異外，其余任兩組間（S0與S2、S3、S4，S1與S2、S3、S4，S2與S3、S4、以及S3與S4的差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 肝纖維化各分期受檢者剪切波速度值差異分析Tab.2 The differences of examinees'fibrosis of the value of shear wave velocity

2.5 肝纖維化各分期截斷值與病理對照分析

每組肝纖維化分期的臨界值使用ROC曲線。ROC曲線以1－特異度為橫軸，敏感度作為縱軸進(jìn)行繪制，曲線下面積越大則表示可信度越高，診斷越有價值。

肝纖維化S1－S4期四組不同ROC曲線比較見圖7～10，S1－S4期肝纖維化統(tǒng)計分析結(jié)果見表3。

通過對ROC曲線下面積的觀察可以看出，曲線下的面積隨著肝纖維化程度的加重隨之增加，因此基本可以認(rèn)為ARFI技術(shù)是一種對S2期及以上級別肝纖維化分期的一種較可靠準(zhǔn)確的診斷方法。

圖7 肝纖維化S1期診斷臨界點的ROC曲線Fig.7 The ROC curve of the liver fibrosis S1

圖8 肝纖維化S2期診斷臨界點的ROC曲線Fig.8 The ROC curve of the liver fibrosis S2

圖9 肝纖維化S3期診斷臨界點的ROC曲線Fig.9 The ROC curve of the liver fibrosis S3

圖10 肝纖維化S4期診斷臨界點的ROC曲線Fig.10 The ROC curve of the liver fibrosis S4

表3 S1－S4期肝纖維化統(tǒng)計分析Tab.3 The statistical analysis of S1－S4 of liver fibrosis

3 討論

肝纖維化是各種致病因素，引起的肝細(xì)胞凋亡、壞死及肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過度增生與異常沉積的病理過程。肝穿刺活檢病理學(xué)檢查雖然被公認(rèn)為是診斷肝纖維化的“金指標(biāo)”，但這項檢查有其明顯的自身局限性［3］，而且屬有創(chuàng)檢查，因此研究者及臨床一直在尋找一種非侵入性的準(zhǔn)確可靠的評估肝纖維化的方法。

聲脈沖輻射力成像技術(shù)（acoustic radiation force impulse，ARFI）是利用短時間、調(diào)制的聚焦超聲作用于組織的感興趣區(qū)域，該組織受到相應(yīng)后將會在縱向產(chǎn)生微米級別的位移及橫向產(chǎn)生聲剪切波，然后用特定的聲脈沖序列采集組織內(nèi)剪切波信號，然后利用剪切波時間差及波長計算出該組織的橫向剪切波速度，該傳播速度即可反映出組織的硬度，組織的剪切波速度越高，硬度則愈大［4］。ARFI技術(shù)是目前最簡單易行的評價肝纖維化影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、操作簡單、適用范圍廣、穿透力較好等優(yōu)點。Carmen等［5］在應(yīng)用ARFI技術(shù)對215名慢性乙肝患者肝纖維化研究發(fā)現(xiàn)肝臟橫向剪切波速度值與肝纖維化分級之間有顯著相關(guān)性，而且敏感性超過89%，特異性超過87%。張新力等［6］利用ARFI技術(shù)監(jiān)測了115例慢性乙肝患者和80例健康志愿者并與病理對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性肝病組和健康對照組之間ARFI剪切波速度值比較有明顯差異。肝纖維化分期除S0與S1外，其他各分組之間的橫向剪切波速度值比較差異均有顯著性意義。若將S0～S2視為輕度肝纖維化，S3～S4視為中－重度肝纖維化，當(dāng)截斷值超過1.4 m／s時，判斷中－重度肝纖維化的敏感性、特異性分別為85.4%、64.7%。馮卉等［7］在評價不同方法對肝纖維程度的應(yīng)用價值時，對ARFI技術(shù)Fibrosrcan彈性成像技術(shù)進(jìn)行了對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ARFI技術(shù)對評價肝纖維化的程度、分期、診斷價值方面，尤其是檢測的成功率及定位功能要優(yōu)于Fibsrcan系統(tǒng)。曾婕等［8］將SWE應(yīng)用于176例行肝穿刺活檢的慢性肝病患者肝臟彈性模量的檢測，測量右肝直徑為3 cm大小的肝實質(zhì)彈性模量，將彈性模量與肝穿刺活檢病理結(jié)果的纖維化分期進(jìn)行對照分析，得出檢測肝臟彈性模量對評估肝纖維化分期具有較好的診斷價值。由此可見，AFRI技術(shù)在診斷肝纖維化方面有其獨特的優(yōu)勢。本研究運用ROC得出肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的橫向剪切波速度值別為1.32 m／s、1.63 m／s、1.78 m／s、2.14 m／s，所測的曲線下面積分別為0.823、0.868、0.917、0.942，均大約：0.8，說明橫向剪切波速是評價肝臟硬度的準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)，并能適用于肝纖維化早期的分級。慢性乙肝患者各纖維化分級橫向剪切波速度值結(jié)果值比較除S0期與和S1期之間無統(tǒng)計學(xué)意義，其余各纖維化分組之間剪切波速度值均有顯著差異。同時研究顯示，超聲彈性成像評分與肝纖維化病理學(xué)分期的Spearman相關(guān)系數(shù)r＝0.875，P＝0.000（雙側(cè)），二者之間呈顯著正相關(guān)關(guān)系，即肝纖維化的程度隨著剪切波速度值的升高而加重。

本研究結(jié)果初步顯示ARFI超聲技術(shù)在診斷慢性乙型肝炎方面有較高的敏感性、準(zhǔn)確性及特異性。但未研究有可能性影響剪切波速度測值的因素，如受檢者的病程、體重指數(shù)、年齡及性別等。ARFI技術(shù)檢測所得到的各組之間剪切波速度值有部分重疊，基本分布于范圍較小的區(qū)間，肝纖維化各不同病理分期間的橫向剪切波速度的截斷值的確定任需要較大的樣本做進(jìn)一步的研究論證。聲脈沖輻射力超聲技術(shù)，在腹部大量氣體、腹水及重度肥胖的受檢者時應(yīng)用，相對受到一定的限制。本研究探討的是穿刺區(qū)域肝臟剪切波速與肝纖維化的關(guān)系，然而肝纖維化可能存在分布不均勻的情況，對于不同部位及深度肝纖維化，其橫向剪切波速度值也可能有差異，這些差異是否會影響肝纖維化程度的判斷需做進(jìn)一步的研究。

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［2］李軍，莊磊，吳燕，等.聲觸診組織量化超聲技術(shù)無創(chuàng)評價肝纖維化的研究［J］.石河子大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2011，4（29）：486－489.

［3］曾婕，鄭榮琴，蘇中振，等.彈性成像定量分析評價肝臟硬度的初步研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2011，8（9）：1958－1963.

［4］陳曦，解麗梅，董穎慧，等.實時超聲彈性成像診斷肝纖維化的價值［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（1）：62－64.

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［8］曾婕，吳莉莉，鄭榮琴，等.實時剪切波彈性成像檢測肝臟彈性模量與肝纖維化分期的相關(guān)性研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（9）：781－784.