王付啟，嚴(yán)清霜，隋克毅

（河南省駐馬店市中醫(yī)院急診科，河南 駐馬店463400）

有研究表明在我國急診中毒患者中，急性有機(jī)磷中毒占49.1%，且其致死者占急診中毒死亡者的83.6%［1］，因此，尋找更有效的治療方法很有必要。2010年6月至2012年6月，筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用大黃聯(lián)合甘露醇灌服治療重度有機(jī)磷中毒療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為我院急診科收治患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分配法分為兩組。觀察組40例，男15例，女25例；年齡16～76歲，平均（42.30±15.31）歲；服毒后10～180min，平均（59.38±38.77）min；服毒劑量20～100mL，平均（48.13±20.59）mL。對照組40例，男19例，女21例；年齡17～69歲，平均（40.70±11.88）歲；服毒后10～180min，平均（56.58±43.95）min；服毒劑量20～100mL，平均（50.05±21.03）mL。兩組年齡、性別、中毒時(shí)間、服毒量及臨床表現(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］，有機(jī)磷接觸史，呼出氣呈大蒜味、瞳孔呈針尖樣縮小，全身大汗淋漓，肌纖維顫動(dòng)和意識障礙等，血清膽堿酯酶活力小于30%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度、中度有機(jī)磷中毒，服有復(fù)合農(nóng)藥中毒，未進(jìn)行院前急救治療和因搶救不及時(shí)已頻臨死亡，合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎及內(nèi)分泌等原發(fā)基礎(chǔ)疾病。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)規(guī)范化治療，包括催吐、洗胃、利尿、清潔皮膚及毛發(fā)，規(guī)范使用抗膽堿藥如阿托品，膽堿酯酶復(fù)能劑如氯解磷定等特效解毒藥，并發(fā)癥的治療及其它對癥治療。

觀察組加用大黃粉甘露醇混懸液（生大黃粉30g加入20%甘露醇150mL混勻，制成混懸液），洗胃結(jié)束后經(jīng)胃管注入，昏迷者留置胃管，經(jīng)胃管灌注上述混懸液100mL，1日2次；清醒者給予口服，每次100mL，每12h1次，連續(xù)7天。

3 觀察方法

詳細(xì)記錄疾病相關(guān)情況，如年齡、性別、中毒時(shí)間、服毒劑量、中毒當(dāng)天至第7日血膽堿酯酶活性、解毒藥用量、心率、血壓及并發(fā)癥等情況。

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組膽堿酯酶活性、解毒藥用量及住院時(shí)間比較見表1。

表1 兩組膽堿酯酶活性、解毒藥用量及住院時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組膽堿酯酶活性、解毒藥用量及住院時(shí)間比較 （±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 n 膽堿酯酶活性（mmoL/L）長托寧（mg）氯解磷定（g）住院時(shí)間（d）第1天 第7天觀察組 40 397.74±125.64 3402.76±312.55△ 12.55±3.28△ 18.35±4.22△ 10.45±6.57△對照組 40 463.21±123.43 2704.55±223.72 18.89±6.03 27.45±6.13 16.78±8.69

5 討 論

急性重度有機(jī)磷中毒血膽堿酯酶活力均小于30%，因此快速恢復(fù)膽堿酯酶活力顯得尤其重要，及時(shí)盡早地洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、清除毒物及足量聯(lián)合應(yīng)用特效解毒劑，快速達(dá)到阿托品化是救治有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵［3］。有機(jī)磷農(nóng)藥均含有一定量的粘附劑、穩(wěn)定劑、增效劑、乳化劑等，口服后極易粘附于胃黏膜皺襞，除持續(xù)吸收、加重有機(jī)磷中毒癥狀外，還常引起上消化道出血［6］。徹底洗胃是搶救重度有機(jī)磷中毒的必要措施，由于胃腔具有多皺襞性，一次洗胃很難將毒物洗凈，且服毒者的幽門因受毒物刺激而呈痙攣狀態(tài)，常伴胃的逆蠕動(dòng)，特別是在大量應(yīng)用阿托品后引起幽門括約肌松弛，易發(fā)生反流。

治療過程中除了要及時(shí)清除未被吸收的毒物，還需要盡可能清除進(jìn)入血液的毒物。由于經(jīng)口服患者服用量大，以及胃腸的解剖特點(diǎn)，即使徹底洗胃，仍會(huì)有部分毒物殘留在胃黏膜皺襞，從而被重新吸收，進(jìn)入肝腸循環(huán)，這是引起反跳的一個(gè)主要原因。因此，洗胃后導(dǎo)瀉是促進(jìn)毒物排除的一個(gè)重要手段。

傳統(tǒng)的方法救治重度有機(jī)磷中毒患者往往采用甘露醇導(dǎo)瀉，作用機(jī)理是甘露醇進(jìn)入腸道后在腸道內(nèi)形成高滲壓，腸道內(nèi)外因?yàn)闈B透壓的作用引起離子游動(dòng)，從而刺激腸道引起蠕動(dòng)，排除毒物。然而有蠕動(dòng)緩慢，排泄不徹底等弊端。此外，腸道的細(xì)菌還會(huì)作用于甘露醇生成氣體，導(dǎo)致腹脹等。

中藥大黃瀉下逐積、蕩滌腸胃、清熱解毒，能夠促進(jìn)膽汁排泄，有效排除進(jìn)入膽囊的毒物。大黃中的酸性物質(zhì)能夠中和毒素，防止毒素進(jìn)一步進(jìn)入肝腸循環(huán)，從而預(yù)防反跳的發(fā)生。此外，大黃中的酸類物質(zhì)還可以刺激腸蠕動(dòng)，引起腸管收縮，促進(jìn)排泄。大黃不僅能使毒物徹底清除，還可以保護(hù)胃腸黏膜，從而防止多臟器功能損傷。［7］

大黃聯(lián)合甘露醇灌服，氯解磷定及長托寧用量減少，治療1周后膽堿酯酶活力很快恢復(fù)，考慮可能是大黃粉吸附了胃腸道中未吸收毒物，甘露醇促進(jìn)毒物的排出，提高了膽堿酯酶活性，更易達(dá)到阿托品化，從而降低特效解毒藥用量。對于患者后期治療以及接觸中毒的患者，血液凈化是最好的治療方法。因此，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，建議首選血液凈化治療［8］。

［1］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：72.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：807-809.

［3］胡正春.早期足量氯磷定治療有機(jī)磷中毒97例臨床分析［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（4）：300-301.

［4］曾鐘波.活性炭的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004，5（2）：139-140.

［5］VaLe J A，KrenzeLok E P，BarceLoux G D. Position statement and practice guideLines on the use of muLtidose activated charcoaL in the treatment of acute poisoning［J］.J ToxicoLCLinToxicoL，1999，37（6）：731-751.

［6］宋芹，王翠平.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重并發(fā)癥及其救治［J］.實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1999，6（4）：46-47.

［7］曾因明.危重病醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：276.

［8］李鳳春，梁媛媛，趙敏.活性炭胃腸灌洗治療有機(jī)磷中毒128例療效觀察［J］.山西醫(yī)藥，2010，50（12）：100-101.