張 文，陳 凱，段姚堯

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈穿刺置管，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈的下1/3 處或上腔靜脈與右心房交界處［1］。PICC 因其明顯的優(yōu)點(diǎn)已被臨床廣泛應(yīng)用，但由于臨床插管多為在床邊盲穿，穿刺成功后再至放射科行胸片檢查，可能存在導(dǎo)管不能到達(dá)理想位置的情況。目前，臨床多采用B 超引導(dǎo)取代傳統(tǒng)的盲穿置管術(shù)，明顯提高了穿刺和置管的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。但對于臨床上不適合盲穿的患者，單純采用B 超引導(dǎo)效果并不是很好，筆者嘗試采用數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)輔助下B 超引導(dǎo)PICC 置管術(shù)，取得了良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-06至2012-06 在肝膽胰脾科住院的61例患者，其中男31例，女30例，年齡21～89歲，平均57.5歲。其中，肝癌26例，胰腺癌15例，肺癌6例，胃癌5例，肝硬化8例，均為淺靜脈直視不明顯或觸摸不到，不適合盲穿者。隨機(jī)分為DSA 輔助組(31例)和單純B 超對照組(30例)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 PICC 導(dǎo)管采用德國貝朗公司生產(chǎn)的單腔PICC，導(dǎo)管長度45 cm，型號為4F。B 超機(jī)型號ilook25。在PICC置管前，對兩組患者均進(jìn)行心理護(hù)理，講明PICC 置管的方法、必要性和注意事項，消除恐懼心理。

1.2.1 DSA 輔助組 穿刺時首選肘上貴要靜脈，首先B 超觀察雙側(cè)的貴要靜脈，肱靜脈等，選擇靜脈走行較好的一側(cè)為穿刺置管靶血管，患者取平臥位，置管時上臂外展與軀干呈90°，使用Braunule 技術(shù)，將導(dǎo)管置入，同時采用DSA 動態(tài)顯示PICC 導(dǎo)管在靜脈的走行與狀態(tài)，及時調(diào)整導(dǎo)管的位置，位置準(zhǔn)確后撤導(dǎo)絲，做好固定［2］。

1.2.2 單純B 超對照組 操作方法除不使用DSA 輔助外，其余操作與DSA 輔助組相同。兩組置管后第一個24 h 內(nèi)密切觀察有無滲血滲液等，并于置管24 h 后更換敷料，以后每周更換1次，同時更換肝素帽。如脫出或縮進(jìn)應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員，在無菌條件下處理，不可擅自插入;如有滲血滲液、感染、出血傾向，應(yīng)遵醫(yī)囑拔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用GraphPad Prism 5 統(tǒng)計軟件，兩組率的比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

DSA 輔助組置管成功率100%，而單純B 超對照組有25例到達(dá)理想位置，置管成功率83%，有5例異位，兩組置管成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)。DSA 下避免導(dǎo)管反折的影像見圖1。

圖1 DSA 下避免導(dǎo)管反折的影像(箭頭示導(dǎo)管位置)

3 討 論

PICC 是利用導(dǎo)管經(jīng)外周上臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與上臂靜脈的直接接觸，且由于大靜脈的血液流速較快，可以迅速稀釋化療藥物，防治藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。

以往臨床插管多為在床邊盲穿，穿刺成功后再至放射科行胸片檢查，可能存在導(dǎo)管不能到達(dá)理想位置的情況。若導(dǎo)管頭端異位于其他血管，極易導(dǎo)致靜脈炎、回血后導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成等而中途拔管，不但達(dá)不到解決全療程輸液治療的目的，也增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3，4］。目前，臨床多采用B 超引導(dǎo)下的PICC 置管取代了傳統(tǒng)的盲穿置管術(shù)，明顯提高了穿刺和置管的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，但PICC 置管后導(dǎo)管位置仍以X 線攝片為標(biāo)準(zhǔn)［5］。DSA 具有實(shí)時成像的能力，每個曝光終止后，即可在顯示屏上讀出該幀影像，在DSA 輔助下行PICC 置管術(shù)可確定導(dǎo)管所處位置，具有定位準(zhǔn)確、操作安全、調(diào)管方便等優(yōu)點(diǎn)［6］。本研究結(jié)果表明，對于不宜盲穿患者，DSA 輔助B 超引導(dǎo)下PICC 可顯著提高一次置管成功率。由于導(dǎo)管頭端位置明確，使導(dǎo)管在異位起點(diǎn)處被及時發(fā)現(xiàn)，避免了反復(fù)退管、送管，減少導(dǎo)管對血管的刺激，減少機(jī)械性靜脈炎和感染的發(fā)生概率，從而降低了PICC 術(shù)后護(hù)理的難度。

DSA 協(xié)助超聲引導(dǎo)下PICC 置管提高了置管的成功率，減少了患者的反復(fù)X 線拍片的射線傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報道經(jīng)B 超調(diào)整導(dǎo)管位置需反復(fù)更換探頭，多人操作，在人力、物力方面造成了一定的浪費(fèi)［7］。DSA 輻射劑量低，對患者及醫(yī)護(hù)人員的損傷小、圖像清晰，調(diào)整導(dǎo)管后圖像可直接留底，省去了經(jīng)B 超引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)后攝片的麻煩［8］。PICC 導(dǎo)管有不透X 線顯影線，可以在DSA 下清晰地看到PICC 導(dǎo)管位置。DSA 成像特點(diǎn)是在任何角度都可以對患者進(jìn)行血管造影，其旋轉(zhuǎn)血管造影為復(fù)雜血管結(jié)構(gòu)提供實(shí)時3D 觀察，具有性能優(yōu)越、穩(wěn)定、圖像高度清晰、熱容量高、X 線輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)，可以邊操作邊觀察PICC 導(dǎo)管尖端位置。

以往采用盲穿法置管，置入長度為體外測量值，與患者體內(nèi)實(shí)際長度有一定差距，易發(fā)生導(dǎo)管異位。在單一B 超引導(dǎo)下送管，導(dǎo)管頭端只能觀察到鎖骨下靜脈入口處［9］，也同樣存在定位不準(zhǔn)確的問題，有發(fā)生導(dǎo)管異位的可能。B 超聯(lián)合DSA 引導(dǎo)組一次性穿刺成功，減少了患者發(fā)生并發(fā)癥的可能，減輕了患者因反復(fù)穿刺靜脈引起的痛苦。

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