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        腦疝51例早期護(hù)理觀察與效果分析

        2013-11-08 03:33:48張鎮(zhèn)芳
        武警醫(yī)學(xué) 2013年5期
        關(guān)鍵詞:頭痛護(hù)理

        郭 瓊,張鎮(zhèn)芳,魏 芳

        腦疝是因顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤、腦積水、顱內(nèi)感染等占位性病變使顱內(nèi)壓急劇升高造成的,是顱內(nèi)壓增高進(jìn)程中一個緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。病情來勢兇險、變化快,可導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭,如能做到及時觀察,早期發(fā)現(xiàn),并實施有效急救措施,可降低死亡風(fēng)險。筆者對2005-10至2011-10 神經(jīng)科收治的患者中,出現(xiàn)早期腦疝51例救治情況和實施急救護(hù)理的資料進(jìn)行分析。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組51例,男34例,女17例,年齡2~78歲,平均(45.0 ±6.3)歲,其中急性顱腦損傷18例,硬膜下血腫13例,腦出血10例,顱骨修補(bǔ)術(shù)后3例,腦腫瘤6例,腦積水1例。出現(xiàn)腦疝前驅(qū)期特征性臨床征象中,以意識改變、昏迷加重為首發(fā)癥狀11例,其他首發(fā)癥狀及其例數(shù)為:瞳孔變化9例,頭痛加劇7例,頻繁嘔吐7例,躁動加劇7例,尿失禁3例,生命體征改變7例。45例行急診開顱手術(shù),非手術(shù)治療6例,無一例死亡。

        1.2 結(jié)果 疾病種類與腦疝早期臨床征象相關(guān)性,見表1。早期腦疝及時救治與預(yù)后的關(guān)系見表2。

        表1 疾病種類與腦疝早期臨床征象相關(guān)性

        表2 早期腦疝及時救治與預(yù)后的關(guān)系

        2 臨床觀察要點及典型病例

        2.1 意識的觀察 意識的變化是辨別顱內(nèi)壓增高及判斷病情變化的重要標(biāo)志,是腦疝的早期征兆之一[2]。如意識障礙進(jìn)行性加重則是小腦幕切跡疝早期最突出的表現(xiàn);開放性顱腦損傷、硬膜外血腫等,有中間清醒期則是顱內(nèi)血腫發(fā)生的最突出的表現(xiàn);腦出血、腦外傷等術(shù)后早期患者可出現(xiàn)躁動,答非所問甚至亂語等意識模糊的表現(xiàn),容易被誤認(rèn)為是術(shù)后反應(yīng),而忽視腦疝發(fā)生的可能。雙額葉挫裂傷者在臨床上多無明顯定位體征,常出現(xiàn)精神與行為異常和進(jìn)行性意識障礙加重,早期瞳孔縮小到1~3mm,對光反射存在,眼腦反射遲鈍或外展神經(jīng)麻痹,當(dāng)腦疝累及中腦時,則出現(xiàn)昏迷加深,瞳孔大小不等或雙側(cè)瞳孔散大,無對光反射,呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。本組有意識改變11例。典型病例:患者,男性,78歲,因腦出血入院,意識呈進(jìn)行性障礙,結(jié)合年齡和病史,考慮有腦受壓的可能,立即進(jìn)行小骨窗微創(chuàng)穿刺引流術(shù),引流出血性液體。經(jīng)過綜合性治療后,患者康復(fù)。

        2.2 瞳孔的觀察 瞳孔是與意識同為重要的病情變化指征。采用對比雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反應(yīng)是否靈敏的方法來動態(tài)觀察瞳孔變化。腦疝先兆期由于動眼神經(jīng)受到刺激,興奮性增高,可有短期的瞳孔縮小,由于早期變化時間較短,常被忽視,到瞳孔一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或出現(xiàn)意識障礙才引起重視,往往患者已經(jīng)進(jìn)入腦疝期。當(dāng)發(fā)現(xiàn)瞳孔忽大忽小,兩側(cè)大小不等,對光反射遲鈍,逐漸減弱或消失,可判斷是腦疝的早期表現(xiàn)。在觀察瞳孔變化時還要對以下情況加以鑒別:(1)眼球局部外傷可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,但患者神志清楚與腦疝表現(xiàn)不一致;(2)冬眠藥物所致的雙側(cè)瞳孔縮小及對光反射遲鈍;(3)患者躁動時雙側(cè)瞳孔可有散大,但對光反射敏感。本組有瞳孔變化9例。典型病例:患者,男性,38歲,因車禍致頭部外傷,入院時觀察患者神志不清,瞳孔忽大忽小,兩側(cè)大小不等,對光反射遲鈍,考慮有發(fā)生腦疝的可能,立即快速靜滴脫水劑并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。CT 證實:腦挫裂傷、硬膜下血腫。手術(shù)治療,預(yù)后良好。

        2.3 頭痛、嘔吐、躁動的觀察 頭痛、嘔吐的觀察是早期顱內(nèi)高壓的可靠指征之一[3]。躁動的出現(xiàn)提示患者的傷情較重,也是發(fā)生腦疝的先兆之一。密切觀察頭痛、嘔吐、躁動情況對病情有一個預(yù)見性的認(rèn)識具有重要的臨床意義。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛加劇、頻繁嘔吐或煩躁時,切忌簡單的止吐處理,而忽略顱內(nèi)高壓的治療[4]?;颊咭庾R不清,頭痛可能無法表達(dá),只是表現(xiàn)躁動不安,要仔細(xì)檢查躁動原因,排除因呼吸不暢引起的缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射、嘔吐物或大小便浸漬了衣被、臥位不適和癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、饑餓等后,可考慮為顱內(nèi)壓增高或腦疝的前兆。本組有頭痛加劇7例,頻繁嘔吐7例,躁動加劇7例,尿失禁3例。典型病例:患者,男性,48歲,左側(cè)顳頂部顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后2 h,出現(xiàn)躁動不安,在排除上述所說原因后,立即通知醫(yī)師,做CT 證實為硬膜外血腫,急診手術(shù),患者恢復(fù)良好。

        2.4 生命體征的觀察 應(yīng)用床邊多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。腦干是生命中樞,主管呼吸、脈博、血壓等,應(yīng)特別注意呼吸的變化,當(dāng)出現(xiàn)呼吸變慢、變深應(yīng)警惕枕骨大孔疝的形成,而小腦幕切跡疝的患者早期表現(xiàn)為呼吸深而慢、脈搏緩慢有力、血壓升高。重型顱腦損傷早期,多有一過性血壓升高,當(dāng)患者血壓進(jìn)行性升高,尤其是收縮壓升高,脈壓差增大,脈搏緩慢而洪大,呼吸深慢伴鼾聲,提示腦疝前驅(qū)期[5],及時報告醫(yī)師,采取相應(yīng)的措施。本組有生命體征改變7例。典型病例:患者,女性,27歲,特重型顱腦損傷,入院后昏迷加深,呈噴射樣嘔吐,重度躁動不安,血壓升高、脈搏緩慢有力,呼吸深慢,說明有腦疝發(fā)生的可能,立即啟動腦疝的早期急救措施及護(hù)理。早期及時手術(shù)去除大骨瓣減壓,清除顱內(nèi)血腫,術(shù)后采取積極的綜合治療措施,取得良好的效果。

        [1]趙奇煌,李 濤.專題筆談--腦疝[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(4):600-601.

        [2]侯喜信.腦挫裂傷患者腦疝前期的觀察及護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(18):190-191.

        [3]李冬蘭.腦出血合并腦疝的觀察與護(hù)理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13 (14):71-72.

        [4]張 偉.腦疝的急救護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2):132.

        [5]田淑媛.急性顱腦損傷的觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(20):3269.

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