王 朋，陶 海，王貴生

外傷可對淚道系統(tǒng)產(chǎn)生暫時或永久性損害，暫時性損害是外傷性水腫導致淚道被擠壓，永久性損害則是鼻淚管撕裂或中斷［1］。暫時性損害一般在傷后6個月可自行恢復［2］，永久性損害則最終導致淚道阻塞繼發(fā)淚囊炎。因此，在術前明確淚道紊亂的結構，全面反映骨性淚道和膜性淚道損傷情況，確定淚囊的位置及鼻淚管的形態(tài)，對確定治療方案或手術方案有重要意義。隨著影像技術的改進，尤其是螺旋CT 及其后處理技術的發(fā)展，使淚道CT 多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)逐漸引起眼科學者的重視。2010-01至2012-12 筆者采用淚道CT 碘化油造影MPR 的方法，較好地顯示了淚道損傷的情況，為臨床治療提供了較為準確的指導依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 外傷性淚囊炎40例44 眼，單側36例(左眼15例，右眼21例)、雙側4例。男23例，女17例。年齡3～63歲，平均23.8歲。

1.2 致傷原因和時間 車禍傷30例，摔傷3例，砸傷4例，拳擊傷1例，狗抓傷2例。受傷時間3個月～20年。

1.3 癥狀與體征 所有患者均有溢淚、溢膿癥狀。淚道沖洗結果:下淚小管阻塞6例，上淚小管狹窄6例，上下淚小管狹窄10例，淚總管狹窄7例;下淚小管陳舊性裂傷4例。所有患眼沖洗淚囊均有膿性分泌物溢出。

1.4 淚道碘化油造影 所有患者沖洗淚道后，應用一次性無菌淚道沖洗器(山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司)，抽取碘化油注射液(碘化罌粟籽油脂酸乙酯，AULNAY-SOUS-BOIS，法國)2 ml，上或下淚小管內(nèi)注入0.3～0.5 ml，以見碘化油注射液從淚小管反流為準。

1.5 淚道CT 多平面重組 注入碘化油后，采用西門子螺旋CT 掃描儀，行淚道CT 水平位掃描，以骨性鼻淚管為中心，以西門子syngo via 工作站對圖像進行多平面重組，重建冠狀、矢狀及淚囊處軸位、最窄處軸位。掃描參數(shù)為電流120 MAS，電壓120 kV，層厚3 mm，螺距0.8，重建層厚1 mm。

1.6 治療方法 以上病例均根據(jù)淚道CT 碘化油造影MPR 的結果，分別行淚囊鼻腔吻合術［2，3］、經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術［4］、淚道內(nèi)鏡下淚道探通［5］、淚道激光合并人工淚管置入術［1］。

2 結 果

2.1 CT 表現(xiàn)

2.1.1 淚囊位置和大小改變 淚囊向外向前移位19例(圖1A)，淚囊向后移位2例(圖1B)，淚囊擴大3例(圖1C)，淚囊萎縮5例(圖1D)。

2.1.2 骨性鼻淚管及淚囊窩改變 骨性鼻淚管骨折20例(圖1A，B)。淚囊窩與骨性鼻淚管未見明顯相連1例。鼻淚管上段阻塞10例(圖1C)，骨性鼻淚管重度狹窄5例。

圖1 外傷性淚囊炎淚道CT 造影MPR

2.1.3 伴有面部骨折情況 伴有眼眶骨折18例，伴有面部多發(fā)性骨折6例。伴有鼻骨骨折6例，伴有上下頜骨及顴弓骨折2例，鼻中隔骨折移位4例。

2.1.4 鼻部病變 鼻甲肥大2例，鼻中隔偏曲2例，上頜竇炎3例，副竇炎性反應表現(xiàn)者1例。

2.2 手術結果 所有患者手術所見均與CT 表現(xiàn)相符，術后流膿癥狀消失，沖洗淚道均通暢。

3 討 論

眼眶及上頜骨骨折可以導致淚囊和淚道的阻塞，面部及鼻顴骨的斷裂也可以導致淚囊和淚道的損傷［6］。淚道碘化油造影能對淚囊大小、形態(tài)很好地顯影，直觀地顯示了淚道阻塞的部位，是淚囊鼻腔吻合術前評價淚囊情況的首選檢查。王敏杰等［7］曾對比水溶性造影劑(泛影葡胺)和油性造影劑(碘化油)在CT 造影中的作用，指出兩種造影劑各有優(yōu)缺點，應根據(jù)不同的病情和檢查目的來選擇造影劑。碘化油黏度大，流動性差，結合外傷性慢性淚囊炎患者鼻淚管阻塞或重度狹窄的實際，筆者采用立位注入造影劑后再行CT 檢查，可以避免水性造影劑因體位改變，造成流入鼻腔，影響造影的效果。且碘化油價格較為便宜，容易廣泛應用。因為碘化油表面張力大，所以在注入碘化油時，應盡量將淚道內(nèi)的膿液沖洗干凈，確保碘化油在淚道中的完全充盈，防止出現(xiàn)球狀影［8］。

淚道CT 檢查是應用X 線對檢查部位進行掃描，經(jīng)計算機將信息轉換為部位的二維斷層圖像［7］。但二維CT 檢查很難顯示掃描斷層的連續(xù)性，微小的病變可能在掃描層間被遺漏［9］。因此，CT 三維重建引入了淚道檢查中，MPR 是三維重建技術的一種［10］，能較好顯示器官及病變的X 軸、Y軸及Z 軸3個軸的解剖結構細節(jié)，從而更好地顯示器官及組織，避免了常規(guī)CT 層面間無圖像數(shù)據(jù)的固有限制，圖像質(zhì)量高［11］。Priti 等［12］采用薄層螺旋CT 二維及三維冠狀和矢狀位重建來顯示淚道系統(tǒng)阻塞和內(nèi)眥部包塊，認為是一種安全有效的手段。劉英娥［13］采用多平面重組的方式觀察淚道冠狀位圖像，認為能在同一層面顯示淚道的全部或大部分。我院應用淚道CT 造影MPR 技術檢查外傷性淚囊炎的患者，能夠在重建的同一平面上，同時顯示淚囊和鼻淚管最窄處。注入造影劑后，可明確顯示膜性淚道阻塞情況，因此可從矢狀位同時顯示淚囊，骨性鼻淚管及膜性淚道的情況，結合淚道CT 重建冠狀位和軸位，可較為全面反映外傷性淚囊炎患者損傷的情況。

本研究外傷性淚囊炎CT 能夠清晰顯示淚囊位置改變和淚囊大小改變，骨性鼻淚管骨折或狹窄及淚囊窩改變，伴有眼眶、鼻骨及面部骨折情況，以及鼻部病變。由于外傷導致骨折、淚囊移位，以及鼻淚管撕裂，均可引起淚道引流受阻，出現(xiàn)溢淚、溢膿情況。文獻［1，2］認為，早期應用開放式內(nèi)固定修復骨折，解除移位組織對淚道的壓迫，就易恢復淚道正常的生理功能，如果沒有及早解除壓迫，淚道的移位造成引流不暢，晚期就會出現(xiàn)阻塞。文獻［3］表明，外路淚囊鼻腔吻合結合絲裂霉素C 和常規(guī)插管對于鼻眶篩骨折后鼻淚管阻塞的治療是有效的。Toshinori 等［1］認為，術中淚道插管在鼻眶篩復合體骨折以后阻止永久性溢淚是很有用的。Maruyama等［5］認為應用淚道內(nèi)鏡可確定淚道阻塞的位置和嚴重性，同時減少對黏膜的損傷。本研究表明，術前淚道CT 造影結合MPR 可以對外傷及外傷修復后復雜的解剖改變提供有用的信息，能良好地顯示淚囊的位置，骨性鼻淚管情況(包括骨性鼻淚管骨折、狹窄、阻塞)，同時也能顯示周圍組織和骨折的情況，有利于確定外傷傷情，了解紊亂的結構，辨認淚囊、骨性結構及鼻中隔的位置，幫助設計手術方案，評估預后情況，提高手術成功率，值得推廣應用。

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