孫 娜 趙晉華 喬文禮 邢 巖 宋建華 汪太松 劉長存

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%。早期診斷及準(zhǔn)確的臨床分期是制定綜合治療策略及延長患者生存時間、提高生存率的關(guān)鍵因素。正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron-em ission tomography, PET）/ 計算機體層攝影術(shù)（computed tomography, CT）可以檢查全身腫瘤的代謝情況，清楚地了解子宮內(nèi)膜癌的原發(fā)灶及全身腫瘤的分布和播散情況。本研究回顧性分析本院資料完整的初診及隨訪病例共53例，以評價PET/CT 在子宮內(nèi)膜癌臨床診療中的應(yīng)用價值。

方 法

1. 臨床資料

回顧性分析2007年7月～2012年8月在本院接受18F-氟脫氧葡萄糖（18F-f luorodeoxyglucose,18F-FDG）PET/CT 檢查的子宮內(nèi)膜癌患者53例，其中30例為初診疑為子宮內(nèi)膜癌患者，23例為已接受過子宮內(nèi)膜癌治療（手術(shù)、放療、化療）的隨訪監(jiān)測患者。全部患者的平均年齡為55歲（30～80歲），病理及臨床隨訪資料齊全，平均隨訪時間22個月（3～64個月）。所有病例通過分段診刮或手術(shù)病理以及多種影像學(xué)檢查結(jié)果和臨床隨訪資料，作出最終診斷。

2. 檢查方法

2.1 設(shè)備和藥物：美國GE公司D iscoverySTE PET/CT 掃描儀，美國GE公司Xeleris 6.0及AW 4.3圖像分析及后處理工作站。18F-FDG由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供，放化純≥95%。

2.2 檢查方法：患者于檢查前空腹時間≥6 h。糖尿病患者血糖＞8.3 mmol/L者，皮下注射胰島素，2 h后復(fù)查血糖＜8.3 mmol/L 后進(jìn)行檢查?；颊哽o脈注射18F-FDG（0.12～0.15 m Ci/kg）后，靜臥于暗室15～20 m in，然后飲水500～750 ml；待注射18F-FDG 50～60m in后，囑患者排盡尿液，再飲水250 ml后開始檢查。檢查時，要求患者仰臥，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，平靜呼吸，掃描范圍自大腿中上段至顱頂（共6～8個床位）。CT 掃描條件：140 kV，160 m A，準(zhǔn)直器寬度16 mm×1.25 mm，螺距1.375。PET 掃描條件：3 m in/床位，3D 模式采集，采用迭代法重建。基于CT 圖像，對PET 圖像進(jìn)行衰減校正。

3. 圖像及數(shù)據(jù)分析

在病灶代謝濃聚區(qū)勾畫感興趣區(qū)域（reg ion of interest, ROI），取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（m axim al standardized uptake value, SUVmax），根據(jù)病灶SUV以及PET 和CT 所見病灶形態(tài)及部位進(jìn)行診斷。PET/CT 顯像陽性標(biāo)準(zhǔn)為非FDG 生理性增高區(qū)出現(xiàn)局部濃聚灶；SUVmax≥2.5；SUVmax＜2.5，但與其他檢查（CT、MRI、B 超或婦科查體）發(fā)現(xiàn)的病灶位置相吻合。淋巴結(jié)陽性標(biāo)準(zhǔn)：SUVmax≥2.5；SUVmax＜2.5，但淋巴結(jié)短徑＞1.0cm。由2名以上高年資醫(yī)師分別閱片，意見一致時即確定診斷，不一致時通過集體討論予以確定。

4. 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用診斷試驗評價法。

結(jié) 果

1. 初診組

初診組患者的PET/CT 顯像結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較（表1）。30例初診患者中，確診子宮內(nèi)膜癌者為27例，其中腺癌24例，鱗癌1例，腺鱗癌1例，不典型增生伴癌變1例。PET/CT 共檢出25例原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為92.6%（25/27）、33.3%（1/3）、86.7%（26/30）。子宮內(nèi)膜癌病灶表現(xiàn)為不同程度的18F-FDG 代謝增加，腫瘤最大約為4.3cm×4.6cm ，SUVm ax 為11.1±7.2（2.3～31.5）（圖1）。在27例確診為子宮內(nèi)膜癌的患者中，7例（7/27，25.9%）患者發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，單純淋巴轉(zhuǎn)移1例，雙肺轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移2例，結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例，直腸轉(zhuǎn)移1例。1例假陽性患者綜合其PET/CT與MRI影像，最終診斷為手術(shù)瘢痕。

2. 隨訪監(jiān)測組

圖1 子宮內(nèi)膜癌PET/CT表現(xiàn)。A.子宮形態(tài)稍飽滿，宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，宮腔至宮頸管上段呈條狀放射性增高，SUV最大值約16.1。B.子宮偏大，宮腔內(nèi)較密實，放射性分布增高，SUV最大值約17.1，向下延伸至宮頸管中下段。

圖2 子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的PET/CT圖像。A、B. 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，右盆壁腹膜見多發(fā)結(jié)節(jié)，放射性分布增高，SUV最大值9.3； 右髖臼、右股骨頭頸部、右恥骨、雙側(cè)坐骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，放射性分布增高，SUV最大值11.7。C、D. 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，盆腔內(nèi)膀胱后見軟組織腫塊，大小約8.0cm×4.5cm，腫塊下端與陰道殘端分界不清，放射性分布增高，SUV最大值約5.3；右側(cè)髂靜脈增寬，見條形放射性增高區(qū)，SUV最大值約5.6。右側(cè)髂靜脈背側(cè)見條形軟組織影，向下延伸至盆腔右側(cè)，與盆腔腫塊相連。

表1 子宮內(nèi)膜癌初診患者PET/CT 與病理診斷的比較 (n=30)

表2 隨訪監(jiān)測組PET/CT 顯像與綜合評判結(jié)果的比較 (n＝23)

隨訪監(jiān)測組的PET/CT 顯像結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較（表2）。23例患者中，接受單純手術(shù)者8例，射頻治療1例，手術(shù)聯(lián)合放療者3 例，手術(shù)聯(lián)合化療者7例，手術(shù)聯(lián)合放化療者4 例。23例患者中，10例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、殘余和轉(zhuǎn)移的患者均被PET/CT 檢出，PET/CT 診斷腫瘤復(fù)發(fā)、殘余和轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為100%（10/10）、92.3%（12/13）和95.7%（22/23），陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.9%（10/11）和100%（12/12）。其中5例患者（5/10，50%）檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，5例（5/10，50%）檢出有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1例假陽性患者臨床證實為手術(shù)瘢痕。子宮內(nèi)膜癌局部復(fù)發(fā)的表現(xiàn)為陰道殘端結(jié)節(jié)或腫塊、膀胱以及（或）直腸浸潤；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為盆壁腫塊、腸系膜和大網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、肺多發(fā)結(jié)節(jié)以及肌肉或骨骼轉(zhuǎn)移等；復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶均伴有18F-FDG 代謝增加。腫瘤轉(zhuǎn)移灶可引起繼發(fā)性改變，本組中有1例患者出現(xiàn)右髂靜脈癌栓致右下肢浮腫（圖2）。5例行手術(shù)治療的患者PET/CT檢查出現(xiàn)葡萄糖代謝輕度增高，結(jié)合病史考慮為術(shù)后反應(yīng)，臨床隨訪證實診斷正確。1例患者化療前后的PET/CT結(jié)果比較顯示，化療后病灶縮小，SUV 下降，提示化療有效。

討 論

1. 子宮內(nèi)膜癌的PET/CT 診斷

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮內(nèi)膜癌分期中Ⅰ期腫瘤分為Ia和Ib兩期，其中Ⅰa期腫瘤浸潤深度＜1/2肌層，Ⅰb 期腫瘤浸潤深度≥1/2肌層。分段診斷刮宮和宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其不能判斷肌層浸潤的深度及周圍侵犯情況，因而不能用于子宮內(nèi)膜癌的分期。B超、CT和MRI雖在分期方面有一定作用，但具有各自的局限性。Ia期的子宮內(nèi)膜癌病灶多無明顯的18F-FDG攝取增加，所以PET/CT在診斷Ia期子宮內(nèi)膜癌方面較為困難。本研究中2例假陰性患者均為Ⅰa 期，手術(shù)病理提示病灶直徑均小于1 cm，浸潤深度小于3mm，因此CT與PET顯像均未見明顯異常。Antonsen等[1]研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT與MRI在診斷子宮內(nèi)膜癌方面的臨床價值相當(dāng)，但在鑒別頸部侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移方面，PET/CT最具優(yōu)勢。本研究中，初診組7例腫瘤轉(zhuǎn)移患者全部檢出，包括單純淋巴轉(zhuǎn)移1例，雙肺轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移2例，結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例，直腸轉(zhuǎn)移1例。

2. 子宮內(nèi)膜癌的隨訪監(jiān)測

子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后主要與子宮肌層浸潤深度、頸部侵犯范圍、腫瘤病理類型和是否有淋巴轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。常規(guī)的隨訪手段，例如癥狀評估、體格檢查、常規(guī)影像學(xué)檢查等，在評估療效以及早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面，均存在較大的局限；應(yīng)用PET/CT 可觀察腫瘤的代謝活性，有助于早期檢出復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Kadkhodayan等[2]的一項薈萃分析表明PET/CT可用于監(jiān)測和定位治療后的子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)灶。Signorelli等[3]研究表明在預(yù)測子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移方面，PET/CT的敏感性為78%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為94%。本研究中，隨訪監(jiān)測組共發(fā)現(xiàn)10例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，淋巴轉(zhuǎn)移5例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例。同時發(fā)現(xiàn)1例假陽性患者，PET/CT表現(xiàn)為左髂外小淋巴結(jié)葡萄糖代謝增高，經(jīng)臨床證實為手術(shù)瘢痕。

3. 分期及預(yù)后評估

無論是初診還是隨訪患者，對患者進(jìn)行全身評估可明確子宮內(nèi)膜癌的臨床分期，有助于制定診療計劃及判斷預(yù)后。應(yīng)用18F-FDG PET/CT 診斷子宮內(nèi)膜癌，有助于上調(diào)臨床分期、及時調(diào)整診療計劃以及更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。此外，研究表明PET/CT的SUV值與子宮內(nèi)膜癌患者的生存率顯著相關(guān)，SUV值高的患者的生存率明顯低于SUV值低者[4-5]。術(shù)前SUV值高者的子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的概率明顯高于SUV低者[6]。臨床上應(yīng)注意鑒別腫瘤轉(zhuǎn)移灶與常見的炎性病灶、結(jié)核以及由手術(shù)或放療引起的組織改變等假陽性病灶，鑒別時需結(jié)合病史及其他影像學(xué)資料，本研究中5例行手術(shù)治療的患者PET/CT檢查出現(xiàn)葡萄糖代謝輕度增高，結(jié)合病史考慮為術(shù)后反應(yīng)，臨床隨訪證實診斷正確。

總之，PET/CT 可以有效地檢出子宮內(nèi)膜癌病灶，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)、殘余與轉(zhuǎn)移，為臨床提供可靠的診療依據(jù)。