鄭 勇

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌治療恥骨直腸肌肥厚型便秘30例

鄭 勇

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

恥骨直腸肌肥厚型便秘是出口梗阻型便秘的主要類型之一，2010年6月—2011年6月本科采用經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌治療恥骨直腸肌肥厚型便秘30例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院肛腸科恥骨直腸肌肥厚型便秘的患者60例，其診斷依據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]確診。病情輕重評估方法，根據(jù)病史、體征、排便時間、解便困難程度、排糞造影等指標(biāo)。將恥骨直腸肌綜合征分為輕、中、重度：輕度：恥骨直腸肌壓跡土丘狀，廣底，擱架征不明顯，肛直角開大角度30°～45°；中度：恥骨直腸肌壓跡半球形，底高長度相近，有擱架征，肛直角開大角度15°～30°；重度：恥骨直腸肌壓跡嵌入腸腔明顯，邊緣銳利，擱架征明顯，肛直角開大角度不足15°。按患者入院先后順序編號，并經(jīng)電腦采用SPSS 11.5軟件中的random number seed程序隨機分為試驗組30例(經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌術(shù))和對照組30例(經(jīng)肛尾縫切口恥骨直腸肌切斷術(shù))。對照組年齡29～75歲，平均年齡(50.70±12.28)歲，病程3個月～10年，平均病程(26.23±25.99)個月，其中重度12例，中度18例；治療組年齡27～70歲，平均年齡(53.37±10.44)歲，病程3個月～12年，平均病程(27.33±23.18)個月，其中重度14例，中度16例。治療前兩組患者年齡、病程、病情程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前1 d晚進(jìn)食流質(zhì)或無渣飲食，術(shù)日晨禁飲食。術(shù)日前晚清潔、灌腸2次，術(shù)日晨清潔、灌腸1次。麻醉采用骶麻或腰麻，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。治療組：雙葉鏡或直腸拉鉤暴露直腸后壁，用碘伏紗布再消毒直腸。左手食指捫清恥骨直腸肌位置，右手持中彎血管鉗，根據(jù)恥骨直腸肌肥厚程度，選擇合適粗細(xì)的肌束以中彎血管鉗自直腸黏膜挑出，掛以雙股橡皮筋。對照組：行經(jīng)肛尾縫切口恥骨直腸肌切斷手術(shù)。于肛門后正中距肛緣約2 cm處沿肛尾縫做放射狀切口。分離切口下組織至外括約肌深部。清楚辨認(rèn)恥骨直腸肌，視恥骨直腸肌肥厚程度，以中彎血管鉗挑出適當(dāng)粗細(xì)肌束或全束，再夾一把中彎鉗，沿兩鉗之間切斷恥骨直腸肌并修剪斷端。徹底止血，沖洗切口后分層間斷縫合切口，墊無菌敷料。兩組均常規(guī)術(shù)后靜臥休息2 h，進(jìn)流質(zhì)飲食2 d，控制大便48 h，術(shù)后第1天晚睡前服潤腸通便劑，第1次排便后正常飲食。兩組均選用適當(dāng)、足量抗生素，時間為3 d，靜脈滴注，以預(yù)防感染。治療組每日便后用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，觀察傷口有無異常，坐浴后予黃連膏紗條塞肛?fù)Q藥。對照組不坐浴，每日便后換藥，先以碘伏消毒切口及周圍皮膚后，覆以慶大霉素紗條，外墊消毒紗布。囑患者多吃富含纖維素的蔬菜、水果及粗制的主食，多飲水，適當(dāng)活動，忌食辛辣刺激食物。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后7 d和3、6、12、18個月，分別對患者的癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)得分評價療效。癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)如下：①排便困難：0分：排便正?；蚺疟憷щy消失；2分：輕度排便困難，用力努掙即可排出；4分：用力努掙仍不能排出，有時需使用瀉劑幫助排便；6分：排便困難，經(jīng)常需要使用瀉劑幫助排便。②排便不盡感：0分：無排便不盡感；2分：排便后輕度排便不盡感，持續(xù)時間短；4分：排便不盡感明顯，長時間存在；6分：排便不盡感明顯，時時欲排便。③心悸氣短：0分：無心悸氣短；1分：輕微心悸氣短；2分：心悸氣短于活動后明顯加重；3分：心悸氣短明顯，不能勝任一般體力勞動。④肛門或會陰墜脹:0分：無肛門或會陰墜脹；1分：排便后肛門或會陰墜脹，持續(xù)時間短；2分：肛門或會陰墜脹經(jīng)常存在；3分：肛門或會陰墜脹難以忍受。⑤食欲不振：0分：食欲正常；1分：食欲欠佳，口味不香；2分：食欲較差，食不知味；3分：食欲很差，無饑餓感。⑥肛門梗阻感：0分：無肛門梗阻感；1分：梗阻感不明顯；2分：梗阻感明顯；3分：梗阻感嚴(yán)重。

記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛、墜脹、發(fā)生感染患者例數(shù)。術(shù)中出血以術(shù)中滲血紗布來估計，以每塊紗布平鋪約30 cm×17 cm面積完全浸濕估計出血量為15 ml，以15 ml為界值進(jìn)行資料統(tǒng)計。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年肛腸外科山東會議《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]及喻德洪《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》[2]擬定。痊愈：癥狀、體征消失，排糞造影肛直角開大角度可達(dá)35°～45°；顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影肛直角開大角度可達(dá)25°～35°；有效：癥狀、體征改善，排糞造影肛直角開大角度可達(dá)15°～25°；無效：癥狀、體征無改善，排糞造影肛直角開大角度小于15°或基本無改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀評分的比較

兩組治療前癥狀評分無統(tǒng)計學(xué)差異。與治療前比較，試驗組治療后7 d及3、6、12、18個月癥狀評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Plt;0.01)。與對照組比較，試驗組治療后7 d與3、6個月癥狀評分相比較無統(tǒng)計學(xué)差異；但是試驗組治療后12個月與18個月癥狀評分顯著下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀評分的比較

與對照組比較▲Plt;0.05；與治療前比較**Plt;0.01

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

與對照組比較，試驗組術(shù)中出血及術(shù)后疼痛、感染發(fā)生例數(shù)顯著下降 (Plt;0.05，Plt;0.01)，但術(shù)后墜脹發(fā)生例數(shù)顯著增加(Plt;0.05)，兩組術(shù)后出血無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n=30，例)

與對照組比較▲Plt;0.05，▲▲Plt;0.01

2.3 兩組之間近期療效比較

術(shù)后3個月比較，試驗組與對照組療效比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期療效比較

術(shù)后18個月比較，試驗組療效顯著優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。見表4。

表3 兩組患者近期療效比較(n=30，例)

表4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較(n=30，例)

與對照組比較▲Plt;0.05

3 討論

恥骨直腸肌綜合征(PRS)是出口梗阻型便秘的一種常見類型，而恥骨直腸肌肥厚是這一病征的主要病理改變。恥骨直腸肌肥厚型便秘約占所有便秘的8.2%左右[3]。典型的恥骨直腸肌肥厚病例直腸指診時檢查指通過疼痛明顯，張力極高，并可捫及僵硬、活動度小，呈“擱板”樣的肛管直腸環(huán)，后方直腸呈袋狀后突[4]。這種梗阻因素的存在使正常的排便無法順利進(jìn)行，所以患者有排便延時、費力、便意頻而難以解凈、肛門會陰墜脹等癥狀出現(xiàn)。

針對此類型便秘患者，去除梗阻因素是治療的關(guān)鍵。臨床上對于該病的手術(shù)治療方式較多，常用的是后位恥骨直腸肌部分切斷術(shù)[5]，現(xiàn)階段最常采用的術(shù)式為經(jīng)肛尾縫切口恥骨直腸肌切斷術(shù)。切斷恥骨直腸肌全束部分，由于切斷了恥骨直腸肌，肛門的控便功能將受到影響[6]。而若僅切斷部分肌束，雖能取得較好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳。

相比之下，采用掛線療法從直腸內(nèi)行恥骨直腸肌切斷術(shù)，切口靠近恥骨直腸肌的直腸一側(cè)，作用直接，能較好的把握切斷的程度，緊鄰直腸后方肌部分切除能縮短肛管長度，減少排便阻力[2]；而且由于掛線切開為慢性過程，以邊切割邊長合的方式松解恥骨直腸肌，在保護(hù)肛門功能前提下，既能達(dá)到充分松解肥厚肌肉的目的，同時也減少了直接切開直腸黏膜與恥骨直腸肌造成的出血；直腸內(nèi)的黏膜具有較強的分泌免疫能力，使腸道內(nèi)的切口比腸道外的更具有抗感染力，加上掛線的良好引流作用，其切口感染率非常低。再次，經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌避免了在齒線以下、體神經(jīng)支配區(qū)域作切口，與經(jīng)肛尾縫切口入路相比，有疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

本研究表明，試驗組治療后12、18個月癥狀評分較對照組顯著下降，表明經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌術(shù)治療恥骨直腸肌肥厚型便秘能有效地緩解癥狀。此外，經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌術(shù)與經(jīng)肛尾縫切口恥骨直腸肌切斷術(shù)治療恥骨直腸肌肥厚型便秘有相同的近期療效，但遠(yuǎn)期療效前者明顯優(yōu)于后者。

綜上所述，經(jīng)直腸掛線切開恥骨直腸肌術(shù)治療恥骨直腸肌肥厚型便秘操作簡便易行、并發(fā)癥少，且具有較好的遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80(7):491-492.

[2] 喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.

[3] 王李華，余耀生．恥骨直腸肌綜合征[J]．大腸肛門病外科雜志，1999，5(2)：16-18.

[4] 張東銘．盆底與肛門病學(xué)[M]．貴陽：貴州科技出版社，2000：334-335.

[5] 喻德洪，崔鳳東．恥骨直腸肌綜合征的外科治療(附18例分析)[J]．中國實用外科雜志，1990，10(11)：620，630.

[6] 吳眉平，陳世君，曹吉勛．改良恥骨直腸肌松解術(shù)治療恥骨直腸肌肥厚型便秘——附56例報告[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6(1)：26-27.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.006

2013-02-13)