蔣朝霞,陳啟國(guó)

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇儀征,211400)

隨著麻醉機(jī)的引進(jìn)和手術(shù)室條件的改善,吸入麻醉劑在臨床全麻中的應(yīng)用越來越廣泛。七氟烷是新型吸入麻醉藥,在國(guó)際上已成為主流吸入麻醉劑,具有誘導(dǎo)迅速、患者蘇醒快、循環(huán)抑制輕和器官保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究將七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉與異氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院2010—2012年擇期行腹部手術(shù)患者(ASAⅠ～Ⅱ)90例,排除丙泊酚過敏史、嗜酒或藥物濫用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病病史者。將上述患者隨機(jī)分為A組(n=30,丙泊酚)、B組(n=30,異氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚)及C組(n=30,七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚)。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

3組患者術(shù)前常規(guī)禁食,術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,入室后采用監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2),并于氣管插管后連續(xù)監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳分壓(PETCO2),開通靜脈后常規(guī)靜推托烷司瓊(瑞陽(yáng)制藥)5 mg,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華)3～5 mg、芬太尼4 μ g/kg、順阿曲庫(kù)胺(上海恒瑞)0.15 mg/kg、丙泊酚(清遠(yuǎn)嘉博)1.5～2.0 mg/kg,面罩純氧去氮誘導(dǎo)插管。插管后,A組:單純靜脈丙泊酚、阿曲庫(kù)胺(上海恒瑞);B組:1%～3%異氟烷(山東科源)吸入聯(lián)合丙泊酚、阿曲庫(kù)胺;C組:1%～3%七氟烷(上海恒瑞)吸入聯(lián)合丙泊酚、阿曲庫(kù)胺。3組同時(shí)于切皮前加芬太尼2 μ g/kg、丙泊酚30～ 50 μ g/(kg·min), 阿曲庫(kù)胺 0.4 mg/kg,維持麻醉,進(jìn)腹后予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè))5 mg,氟比洛芬酯(北京泰德)50 mg,根據(jù)手術(shù)循環(huán)情況隨時(shí)調(diào)節(jié)七氟烷、異氟烷、丙泊酚用量。所有吸入開始于切皮后,結(jié)束于關(guān)腹;丙泊酚開始于切皮前,結(jié)束于關(guān)腹后。

術(shù)中用多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞)監(jiān)護(hù)SPO2、MAP 、P 、ECG 、PETCO2并記錄麻醉前 、切皮前 、進(jìn)腹后、關(guān)腹前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管后的HR、MAP,記錄術(shù)畢清腹時(shí)間、術(shù)畢拔管時(shí)間、各組丙泊酚用量、煩躁的發(fā)生率、撥管后主訴疼痛率、患者術(shù)中知曉率。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間(150±30)min,麻醉效果均滿意。麻醉后3組HR、MAP均較術(shù)前有所下降,手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、MAP均有所上升,拔管后又下降。見表1。

表1 3組麻醉前后各時(shí)間HR MAP的變化()

表1 3組麻醉前后各時(shí)間HR MAP的變化()

項(xiàng)目 組別 麻醉前 切皮前 進(jìn)腹后 關(guān)腹前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 拔管后HR/(次/min) A 80.2±14.1 75.2±15.6 78.2±16.3 79.2±16.0 85.2±16.1 72.1±12.3 B 81.2±13.5 76.1±14.8 77.1±15.1 78.1±17.2 86.3±17.1 71.6±14.6 C 79.6±18.3 75.3±16.2 76.1±14.8 78.6±16.1 85.2±16.5 73.1±15.1 MAP/mmHg A 90.0±18.2 86.0±19.1 88.0±20.2 89.0±19.1 100.0±24.1 92.0±18.2 B 86.0±24.2 80.0±21.2 84.0±18.2 86.0±18.2 103.0±19.1 96.0±19.2 C 96.0±23.1 82.0±18.3 86.0±19.1 87.0±18.1 105.0±28.1 94.0±21.3

與A、B組相比,C組術(shù)畢清醒時(shí)間、術(shù)畢拔管時(shí)間明顯縮短;與B、C組相比,A組丙泊酚藥用量明顯增大;與A、B組相比,C組術(shù)后煩躁發(fā)生率、拔管后疼痛率、術(shù)中知曉率明顯下降(P<0.05)。見表2

表2 3組術(shù)畢各項(xiàng)指標(biāo)比較()

表2 3組術(shù)畢各項(xiàng)指標(biāo)比較()

與C組比較,＊P<0.05;與A組比較,#P<0.05。

組別 術(shù)畢清醒時(shí)間/min 術(shù)畢拔管時(shí)間/min丙泊酚用量/(mg/h)阿曲庫(kù)胺用量/mg 煩躁發(fā)生率/% 拔管后疼痛率/%術(shù)中知曉率/%A 50±18＊ 60±21＊ 300±5.0 30±5 16.67＊ 20.00＊ 13.33＊B 62±21＊ 68±19＊ 200±6.0# 20±5 10.00＊ 10.00＊ 3.33＊C 30±19 35±18 220±5.5# 20±5 3.33 3.33 0

3 討 論

丙泊酚已廣泛應(yīng)用于靜脈麻醉,具有起效快、時(shí)量半衰期短、停藥后迅速恢復(fù)等特點(diǎn),但鎮(zhèn)痛作用較弱,單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量較大[2]。它主要通過與γ-氨基丁酸(GABA)A受體的β亞單位結(jié)合而產(chǎn)生催眠作用,也可能通過α 2腎上腺素能受體系統(tǒng)產(chǎn)生間接的鎮(zhèn)靜作用[3]。丙泊酚催眠的作用時(shí)間為劑量依賴性的,2～2.25 mg/kg時(shí)為5～10 min,丙泊酚亞催眠劑量有鎮(zhèn)靜和遺忘作用。有報(bào)道即使以更大速度輸注丙泊酚仍可能發(fā)生術(shù)中知曉,在外科手術(shù)中,若僅用丙泊酚做麻醉藥,則需極高速度輸注以防術(shù)中知曉[4]。丙泊酚也易產(chǎn)生安寧感,有報(bào)道[5]稱丙泊酚可藥后可出現(xiàn)幻覺、性幻想及角弓反張。丙泊酚有明顯的呼吸循環(huán)抑制作用,其效果強(qiáng)弱主要與劑量和速度成正相關(guān)。

吸入麻醉藥通過影響神經(jīng)元功能,作用于腦可使患者記憶喪失,作用于脊髓則可使患者體動(dòng)不能,與此同時(shí)還能影響腦血流灌注、腦代謝、ICP和腦電活動(dòng)[6]。吸入麻醉藥中樞系統(tǒng)功能的整合效應(yīng):①制動(dòng)[7];②意識(shí)喪失[8];③順行性遺忘是令人滿意的麻醉核心效果,可以在較低的麻醉藥濃度下(約0.25 MAC)獲得[9];④鎮(zhèn)靜和催眠在較低的麻藥濃度(<0.5 MAC)下即可達(dá)到,與產(chǎn)生遺忘時(shí)間的濃度相近[10];⑤麻醉藥的神經(jīng)毒性和神經(jīng)保護(hù)[11];⑥心血管和呼吸系統(tǒng)的整合作用[12]。

異氟烷為恩氟烷的異構(gòu)體,屬吸入性麻醉藥,麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇均較快。麻醉時(shí)無交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象,可使心臟對(duì)腎上腺素的作用稍有增敏,其在體內(nèi)代謝率僅為0.17%,可產(chǎn)生足夠的肌松作用,并可增加去極化和非去極化肌松藥的作用。隨著麻醉的加深,肌松藥可減少,由于阻力血管擴(kuò)張,經(jīng)常用于控制性降壓。七氟烷為無色透明帶香味的無刺激性氣體,吸入后約5%被生物轉(zhuǎn)化,其血?dú)夥峙湎禂?shù)低、對(duì)心功能影響輕微、不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性,臨床上誘導(dǎo)迅速,蘇醒快,很少有興奮現(xiàn)象,麻醉深度易掌握,是較為理想的強(qiáng)效揮發(fā)性麻醉劑[13]。異氟烷、七氟烷對(duì)正常心肌的收縮功能均有抑制作用[14],異氟烷、七氟烷引起的血壓下降是由于降低了左室后負(fù)荷,與氟烷和恩氟烷比,在人體異氟烷與七氟烷抑制心肌收縮性過程更輕,降低外周血管阻力更大,因此能維持心排血量的穩(wěn)定。臨床觀察發(fā)現(xiàn),吸入七氟烷或異氟烷維持全身麻醉的患者,在蘇醒期較全憑丙泊酚麻醉易發(fā)生躁動(dòng)[15],而經(jīng)積極處理后躁動(dòng)可減少,故認(rèn)為以七氟烷或異氟烷維持全身麻醉的患者在蘇醒期的疼痛可能更強(qiáng)烈。由于異氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)高于七氟烷,故蘇醒期異氟烷在體內(nèi)殘留的時(shí)間較七氟烷長(zhǎng),從而可發(fā)揮更長(zhǎng)時(shí)間的痛覺增敏作用[16]。本研究中C組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及拔管后疼痛率顯著低于A,B組,提示七氟烷聯(lián)合丙泊酚具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜止痛效果。

總之,丙泊酚單純麻醉時(shí)用量過大,術(shù)后不可避免有術(shù)中知曉,聯(lián)合吸入后術(shù)中知曉可避免,用藥量減少,術(shù)后躁動(dòng)也減少。異氟烷吸入后控制性降壓效果好,但術(shù)后躁動(dòng)及蘇醒延遲不能控制。七氟烷聯(lián)合后術(shù)中可降壓,丙泊酚用量小,肌松效果好,術(shù)后躁動(dòng)可控、蘇醒快、術(shù)中知曉少,值得臨床推廣。

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