王馭風(fēng),夏 澍,錢 衛(wèi)

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院感染科,江蘇鹽城,224001)

乙肝是導(dǎo)致肝硬化的主要因素之一,在未能有效抑制乙肝病毒復(fù)制的情況下,保肝治療并不能阻止肝硬化的發(fā)生和發(fā)展,甚至出現(xiàn)肝功能衰竭,嚴(yán)重威脅著患者的生命,因此治療乙肝肝硬化患者的首要任務(wù)是抑制乙肝病毒的復(fù)制[1-2]。核苷類藥物是臨床應(yīng)用較為廣泛的抗病毒藥物,可有效抑制乙肝肝硬化患者乙型肝炎病毒(HBV)的復(fù)制,從而控制肝硬化進(jìn)展,改善肝功能,達(dá)到治療乙肝肝硬化的目的[3]。因此,本研究對(duì)3種核苷類抗病毒藥物治療乙肝肝硬化的近期療效及安全性進(jìn)行了分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2010年4月—2012年3月本院收治的乙肝肝硬化患者172例,所有患者均經(jīng)臨床輔助檢查符合慢性乙型肝炎防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且均簽署知情同意書。其中男131例,女41例;年齡25～77歲,平均(48.17±10.92)歲;Child-Pugh評(píng)分5～14分,A級(jí)66例,B級(jí)64例,C級(jí)42例。根據(jù)隊(duì)列研究法,將患者分為治療組和對(duì)照組,每組86例(其中對(duì)照組2例在治療過程中由于非正常原因死亡,導(dǎo)致治療停止,因此完成整個(gè)療程治療的患者為84例)。治療組中男67例,女19例;年齡 25～76歲,平均(49.46±11.08)歲;谷草轉(zhuǎn)氨酶[AST(149.85±67.82)]U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶[ALT(105.4±82.1)]U/L,白蛋白[Alb(36.1±5.4)]g/L,總膽紅素[TBiL(67.4±39.1)]μ mol/L,膽堿酯酶[ChE(3214±1389)]U/L,HBV DNA(5.82±1.73)lg拷貝/mL。對(duì)照組中男 63例,女 21例;年齡 26～77歲,平均(48.42±10.57)歲;AST(146.73±72.48)U/L,ALT(103.6±78.3)U/L,Alb(36.6±5.8)g/L TBiL(68.3±41.7)μ mol/L,ChE(3305±1462)U/L,HBV DNA(5.78±1.49)lg拷貝/mL。2組患者年齡、性別、生化及病毒指標(biāo)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

酶、降門脈壓等對(duì)癥治療及輸注Alb或血漿等支持治療,治療組在此基礎(chǔ)上接受核苷類抗病毒藥物治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì),接受恩替卡韋、阿德福韋酯、拉米夫定和替比夫定治療的患者分別為35、31、17和3例。2組患者均接受48周規(guī)律藥物治療后,進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 2組肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療組患者AST、ALT及TBiL水平顯著低于對(duì)照組,而Alb及ChE水平顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 2組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)比較()

與對(duì)照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) AST/(U/L) ALT/(U/L) TBiL/(μ mol/L) Alb/(g/L) ChE/(U/L)治療組 86 45.8±21.3＊＊ 35.2±22.9＊＊ 26.3±17.7＊＊ 44.7±6.3＊＊ 5643.7±3108.2＊＊對(duì)照組 84 91.4±54.2 71.8±62.5 48.3±33.9 37.9±7.1 3964.5±2022.8

2.2 2組病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組患者HBV DNA和乙型肝炎e抗原(HBeAg)轉(zhuǎn)陰率,以及HBV DNA下降幅度均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 2組病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

治療組有1例接受拉米夫定治療的患者在治療42周后可能由于病毒變異出現(xiàn)反彈,HBeAg轉(zhuǎn)陽,立即調(diào)整治療方案,加強(qiáng)護(hù)肝及支持治療,但仍不能控制病情惡化,40 d后死于肝功能衰竭;接受其他3種藥物治療的患者未出現(xiàn)病毒變異。另外,接受拉米夫定和阿德福韋酯的治療組中各出現(xiàn)1例耐藥患者,立即加用挽救治療,挽救治療成功時(shí)間分別為3個(gè)月和2個(gè)月。對(duì)照組中死于食管胃底靜脈曲張破裂大出血2例。治療組患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

乙肝病毒復(fù)制導(dǎo)致肝臟組織長期處于炎癥狀態(tài)是乙肝肝硬化患者的主要發(fā)病機(jī)制[5]。如不能有效控制病毒復(fù)制,保護(hù)肝臟組織,肝功能可逐漸進(jìn)入失代償期,此類患者往往預(yù)后不良,5年生存率較低[6]。在乙肝肝硬化的治療中,抑制HBV復(fù)制具有關(guān)鍵作用。核苷類抗病毒藥物是目前控制乙肝病毒復(fù)制的常用藥物,在治療乙肝肝硬化方面具有重要作用。有研究[7-9]證實(shí),乙肝肝硬化患者經(jīng)過核苷類藥物抗病毒治療后肝功能、HBV DNA水平和HBeAg轉(zhuǎn)陰率均得到有效改善,Alb水平顯著升高,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

乙肝肝硬化失代償期所引發(fā)的多種并發(fā)癥是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要因素[10]。HBV感染導(dǎo)致肝細(xì)胞癌的具體機(jī)制尚未明確,但已有研究[11-12]證實(shí),乙肝肝硬化患者的肝細(xì)胞癌發(fā)病率顯著高于健康對(duì)照組人群,HBV感染與肝細(xì)胞癌存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示,治療組患者的肝細(xì)胞癌發(fā)病率雖然低于對(duì)照組,但組間比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異,可能與樣本量不足,或隨訪時(shí)間較短有關(guān)。消化道出血也是導(dǎo)致乙肝肝硬化患者預(yù)后不良,甚至死亡的一類常見并發(fā)癥[13],主要原因是門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血。由于此類患者自身肝功能受損,凝血功能較差,且胃底食管靜脈網(wǎng)出血控制較為困難,因此,控制上消化道出血發(fā)生率是降低乙肝肝硬化患者死亡率的有效措施。本研究結(jié)果顯示,治療組患者上消化道出血發(fā)病率低于對(duì)照組,但差異不顯著,說明核苷類抗病毒藥物短期內(nèi)不能明顯降低上消化道出血發(fā)病率,但長期療效如何,值得進(jìn)一步研究。

核苷類抗病毒藥物服用后在體內(nèi)可經(jīng)磷酸化轉(zhuǎn)化為三磷酸核苷類似物,再經(jīng)靶向抑制HBV聚合酶的反轉(zhuǎn)錄酶活性而發(fā)揮抗病毒作用,其用于乙型肝炎的治療已經(jīng)取得了良好效果,且服用方便、安全,在治療乙肝肝硬化方面已具有充足的理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后AST、ALT及TBiL水平顯著低于對(duì)照組,而Alb和ChE水平顯著高于對(duì)照組,說明核苷類抗病毒藥物可有效改善患者的肝功能。在病毒學(xué)指標(biāo)方面,治療組治療后的HBV DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組,且HBV DNA下降幅度也顯著高于對(duì)照組,說明核苷類抗病毒藥物抑制HBV DNA復(fù)制作用顯著。治療組接受拉米夫定治療的患者中有1例出現(xiàn)病毒變異,并產(chǎn)生耐藥性,導(dǎo)致病情迅速惡化,不能控制,直至出現(xiàn)肝功能衰竭,最終死亡,應(yīng)值得重視。

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