王仁學(xué),丁世芳,陳志楠,盧 青,蔣桔泉,龔志剛,李志剛,彭 毅

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心內(nèi)科,湖北武漢,430070)

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)常用于心臟起搏、電生理手術(shù)及提供血管通道搶救危重患者。常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺采取鎖骨中點(diǎn)下1 cm左右為穿刺點(diǎn),針尖向內(nèi)向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn),但有一定的失敗率及并發(fā)癥。本院通過改進(jìn)鎖骨下靜脈穿刺術(shù),采取二點(diǎn)定位法入路進(jìn)行穿刺,顯著提高了穿刺成功率,并減少了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2008年3月—2011年8月在本院進(jìn)行心臟起搏、電生理手術(shù)或搶救、長(zhǎng)期輸液、營(yíng)養(yǎng)輸液等治療需提供血管通道行穿刺鎖骨下靜脈的患者220例,所有患者均采取左側(cè)進(jìn)行鎖骨下穿刺并置管。其中男122例,女98例;年齡38～96歲,平均(68.5±16.0)歲。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組80例和二點(diǎn)組140例,其中常規(guī)組男55例,女25例 ;年齡 38～ 95歲,平均(68.0±16.3)歲;慢性阻塞性肺氣腫4例。二點(diǎn)組男86例,女54例;年齡40～96歲,平均(69.0±17.3)歲;慢性阻塞性肺氣腫6例。2組患者性別、年齡等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

采用中心靜脈穿刺置管包(臺(tái)灣柏朗公司生產(chǎn))或使用穿刺針及鞘管(圣猶達(dá)公司生產(chǎn))進(jìn)行起搏器安植術(shù),以2%利多卡因或0.25%普魯卡因進(jìn)行局部麻醉。穿刺操作均由2位具有5年心臟電生理介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

常規(guī)組:穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨交界處,體表投影在鎖骨中點(diǎn)下緣1 cm處向鎖骨中內(nèi)1/3交界處進(jìn)針,針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)頭上緣。

二點(diǎn)組:反復(fù)觀察人體解剖鎖骨下靜脈的走行及與周圍鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、第1肋骨及胸膜等器官的位置關(guān)系,將以上常規(guī)操作方法加以改進(jìn),具體操作如下:左手食指按在胸骨上切為第1點(diǎn),拇指放在胸三角溝內(nèi)緣頂點(diǎn)與鎖骨交點(diǎn)處為第2點(diǎn),拇指外0.5～1 cm鎖骨下2 cm左右處為進(jìn)針點(diǎn),2點(diǎn)連線為穿刺線路。采取二點(diǎn)法定位提高了成功率,可避免第1前肋與鎖骨之間形成的夾角過小,導(dǎo)致穿刺角度增大,出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈等現(xiàn)象,并能減少氣胸等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

二點(diǎn)組患者穿刺成功率顯著高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);二點(diǎn)組誤傷動(dòng)脈、血?dú)庑丶翱諝馑ㄈ炔l(fā)癥發(fā)生率有低于常規(guī)組的趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組穿刺成功率及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)適用于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療,常用于心臟起搏、電生理手術(shù)及搶救危重患者提供血管通道時(shí)。鎖骨下靜脈在第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈,沿第1肋上面,經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間,向內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈,其后上方是鎖骨下動(dòng)脈。鎖骨下靜脈在鎖骨與第1肋的間隙穿過,前面是鎖骨,后面依次是前斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈和胸膜,鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、淋巴管和對(duì)側(cè)頭臂靜脈等[1-3]。鎖骨下靜脈穿刺氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,通常為0.3%～12%,主要表現(xiàn)為誤入鎖骨下動(dòng)脈、血胸、氣胸、縱膈血腫、損傷鄰近神經(jīng)、感染等,所以在進(jìn)行穿刺時(shí),穿刺部位就成為醫(yī)生考慮的主要問題。常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺多采取1952年Audaniac首創(chuàng)的鎖骨中線鎖骨下1～2 cm穿刺法,針尖指向胸骨切跡上緣,保持針體與冠狀平面平行,如果骨性標(biāo)志不明確,可用食指按明胸骨切跡上緣標(biāo)明方向,但有一定的失敗率及并發(fā)癥[4-6]。

本院通過改進(jìn)鎖骨下靜脈穿刺方法,采取二點(diǎn)定位法入路進(jìn)行穿刺,左手食指按在胸骨上切跡為第1點(diǎn),拇指放在胸三角溝內(nèi)緣頂點(diǎn)與鎖骨交點(diǎn)處為第2點(diǎn),拇指外0.5～1 cm鎖骨下約2 cm處為進(jìn)針點(diǎn),穿刺線路則為兩指尖連線。穿刺針與皮膚間形成的夾角以<30插入為佳,且進(jìn)入鎖骨下方后,將針管下壓,使其緊貼鎖骨背面,再向前進(jìn)針2 cm左右,將血液回抽后,仔細(xì)觀察血液顏色及壓力,并判斷靜脈血后的插入導(dǎo)絲。二點(diǎn)法穿刺針進(jìn)針方向恰好與鎖骨下靜脈走行相同,沿途鎖骨下靜脈路徑較長(zhǎng)使穿刺易成功。由于鎖骨與第1肋骨間歇較大,因此可避免鎖骨下擠壓綜合征的發(fā)生,避免誤穿刺胸膜,也可減少血?dú)庑氐炔l(fā)癥的發(fā)生[7]。

[1]孫鳳芝,李永杰,李東,等.高頻超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(9):881.

[2]李浩旭,魯彥,馬捷,等.鎖骨下靜脈參數(shù)的臨床解剖學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39(2):81.

[3]雒樹東.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(2):184.

[4]陳文發(fā),公維義,陳華,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈置入植入式輸液港的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(3):285.

[5]Noriaki Sakamoto,Yasuaki Arai,Yoshito Takeuchi,et al.Ultrasound-guided radiological placement of central venous port via the subclavian vein[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(5):989.

[6]孫鳳芝,李永杰,李東,等.高頻超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(9):881.

[7]Aldrighetti L,Paganelli M,Arru M,et al.Complications of blind placement technique in 980 subcutaneous infusion ports[J].J Vasc Access,2000,1(1):28.