紀(jì) 波,王啟飛,張志輝,穆玉恕

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,山東泰安,271000)

肺癌是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)逐年上升,其惡性程度高,預(yù)后較差,對(duì)人類健康的危害越來(lái)越嚴(yán)重[1]。前哨淋巴結(jié)(SLN)是原發(fā)腫瘤的局部淋巴循環(huán)中出現(xiàn)的第一個(gè)或第一組淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)概念的提出和術(shù)中用手持式γ射線掃描儀檢測(cè)前哨淋巴結(jié),為肺癌治療方案的選擇提供了更多選擇,結(jié)合病理學(xué),可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行[2-4]。本研究應(yīng)用99mTc-硫膠體核素示蹤法檢測(cè)SLN,研究其可行性,以期建立起一套基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)方案,進(jìn)一步論證其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年2月—2005年2月本院收治的29例肺部周圍型腫塊患者為研究對(duì)象,其中男13例,女16例,年齡 35～82歲,平均(65.0±10.8)歲。原發(fā)腫瘤直徑≤3 cm 16例,3～5 cm 8例,≥5 cm 5例,腫瘤直徑平均(3.86±2.11)cm。腫塊位置:左上肺葉9例,左下肺葉6例,右上肺葉8例,右中肺葉2例,右下肺葉 4例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):肺部腫塊為外周型,無(wú)局部侵犯,可行根治切除手術(shù);術(shù)前均行常規(guī)體檢、血生化、胸片、胸部及顱腦CT、骨掃描等檢查以明確分期、排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)前無(wú)放療及化療;術(shù)前薄層CT掃描中縱膈淋巴結(jié)直徑≤10 mm;隆突下淋巴結(jié)≤15 mm;術(shù)前簽署知情同意書。腫瘤分期依據(jù)1997修訂的肺癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:手術(shù)行規(guī)范的肺癌根治術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。主要操作步驟:①常規(guī)開(kāi)胸探查,評(píng)估是否可以手術(shù)并確定手術(shù)方式。②暴露腫瘤病灶,由手術(shù)醫(yī)生用注射器將2 mL示蹤劑99mTc-硫膠體等量(各0.5 mL)注射于肺腫瘤邊緣4個(gè)象限部位(3、6、9、12點(diǎn)),并測(cè)定局部計(jì)數(shù)作為放射性本底值。③隨后使用γ射線探測(cè)掃描儀進(jìn)行放射活性計(jì)數(shù)掃描,記錄注射點(diǎn)及“熱點(diǎn)”的計(jì)數(shù),活性計(jì)數(shù)高于本底10倍者被認(rèn)為是前哨淋巴結(jié)并給予摘除。④用γ-探測(cè)儀測(cè)定殘腔及計(jì)數(shù)切下淋巴結(jié),并將切下的前哨淋巴結(jié)單獨(dú)標(biāo)記。⑤前哨淋巴結(jié)切除后,如果仍能探測(cè)到高放射活性區(qū)域,繼續(xù)尋找存留的淋巴結(jié),直至完全切除。⑥患者在切除前哨淋巴結(jié)后,行規(guī)范肺葉切除手術(shù),并行縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 病理學(xué)檢查:所有手術(shù)切除組織送病理檢查。采用Envision法抗細(xì)胞角蛋白(CK19)抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色,以細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顯色為陽(yáng)性。在陰性淋巴結(jié)中,只要切片中見(jiàn)到一個(gè)細(xì)胞角蛋白(CK19)染色陽(yáng)性,就認(rèn)為陽(yáng)性,即淋巴結(jié)中有微轉(zhuǎn)移灶的存在[5]。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):以清掃淋巴結(jié)的病理結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算放射性核素探查前哨淋巴結(jié)的檢出率、假陰性率、敏感度和準(zhǔn)確率。SLN陽(yáng)性:SLN有轉(zhuǎn)移;SLN陰性:SLN及非前哨淋巴結(jié)(NSLN)均無(wú)轉(zhuǎn)移;假陰性:NSLN有轉(zhuǎn)移,而SLN無(wú)轉(zhuǎn)移。靈敏度=(SLN陽(yáng)性病例數(shù)/肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù));準(zhǔn)確率=[(SLN陽(yáng)性病例數(shù)+SLN陰性病例數(shù))/SLN活檢總例數(shù)]×100%;假陰性率=(假陰性病例數(shù)/肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果

本研究入選的29例患者中,術(shù)后病理檢查最終確診24例NSCLC患者。常規(guī)病理檢查結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。24例患者術(shù)中均檢測(cè)到SLN,SLN檢出率為100%,SLN全部成功定位并切除50個(gè),平均每例(2.417±0.806)個(gè),其中6例切除1個(gè),10例切除2個(gè),8例切除3個(gè)。24例患者共找到193個(gè)淋巴結(jié),平均8.04個(gè)。24例成功識(shí)別SLN患者中,有21例SLN存在轉(zhuǎn)移,其中10例NSLN亦有轉(zhuǎn)移,11例轉(zhuǎn)移的SLN是區(qū)域淋巴結(jié)唯一的轉(zhuǎn)移部位,2例無(wú)SLN轉(zhuǎn)移者NSLN亦無(wú)轉(zhuǎn)移;1例SLN無(wú)轉(zhuǎn)移者NSLN有轉(zhuǎn)移。由SLN 狀 態(tài) 預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的靈敏度為95.45%(21/22),準(zhǔn)確率為95.83%(23/24),假陰性率為4.55%(1/22)。

2.2 陽(yáng)性淋巴結(jié)切除情況

24例患者共切除SLN 50枚,NSLN 143枚,SLN檢測(cè)到癌轉(zhuǎn)移31枚,NSLN檢測(cè)到癌轉(zhuǎn)移27枚,2者切除陽(yáng)性淋巴結(jié)可能性分別62%(31/50),30.1%(58/193),兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中在11例常規(guī)HE病理檢查有淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的患者中,共切除SLN 25枚,21枚有癌轉(zhuǎn)移;NSLN 75枚,24枚有癌轉(zhuǎn)移,兩者切除陽(yáng)性淋巴結(jié)可能性分別是84%(21/25),32%(24/75),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。11例SLN是唯一轉(zhuǎn)移的患者中,SLN 21枚,其中13枚有轉(zhuǎn)移,NSLN 68枚均無(wú)轉(zhuǎn)移,二者切除陽(yáng)性淋巴結(jié)可能性分別是61.9%(13/21)和0,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

圖1 HE染色陰性 100倍

圖2 HE染色陽(yáng)性 100倍

圖3 CK染色陰性 100倍

圖4 CK染色陽(yáng)性 100倍

2.3 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)結(jié)果

淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)圖3、4:用于微轉(zhuǎn)移檢測(cè)研究的共3例入選患者(2例SLN、NSLN均陰性和1例SLN假陰性),其中SLN 4個(gè),常規(guī)病理檢測(cè)未見(jiàn)SLN中有癌轉(zhuǎn)移。CK-19免疫組化染色檢測(cè)到2個(gè)陽(yáng)性表達(dá),以胞漿黃染為陽(yáng)性,均為“假陰性”病例所屬淋巴結(jié)。常規(guī)HE染色與連續(xù)切片結(jié)合免疫組化染色檢出率分別為50%(2/4)和0,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。病理陰性SLN進(jìn)一步檢測(cè)后,SLN狀態(tài)預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的靈敏度由95.45%(21/22)提升到100%(22/22),準(zhǔn)確率為100%(24/24),假陰性率降為0(0/22)。

3 討 論

NSCLC患者的預(yù)后在很大程度上取決于區(qū)域和全身淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。SLN概念的提出將有助于提高淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移的檢出率,并有可能使部分早期NSCLC患者避免接受創(chuàng)傷較大的廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù),從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量。理論上SLN是最具代表性的最有可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),如果SLN陽(yáng)性,則表示該區(qū)域的淋巴結(jié)已經(jīng)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移;若SLN陰性,則可視該區(qū)域淋巴結(jié)沒(méi)有發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。本研究中準(zhǔn)確率為100%,敏感性為100%,假陰性率為0,較國(guó)外報(bào)道為高。Liptay等[6]指出SLN技術(shù)在肺癌中最主要的作用之一就是找到有代表意義的前哨淋巴結(jié),提高微轉(zhuǎn)移的檢出率。當(dāng)前應(yīng)用于NSCLC前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的方法主要有3種:術(shù)前γ閃爍顯像法、術(shù)中γ探針探測(cè)法和染色法。其中術(shù)中γ探針探測(cè)法為最有效方法之一。本組核素法檢測(cè)SLN的檢出率為100%,與其他學(xué)者[7-10]的研究結(jié)果相當(dāng)。

本研究中共選擇29例疑似NSCLC患者,在入選病例中,原發(fā)腫瘤直徑≤3 cm 12例,3～5 cm 7例,≥5 cm 5例。作者認(rèn)為,對(duì)于周圍型非小細(xì)胞肺癌患者來(lái)講,原發(fā)腫瘤直徑的大小不是其是否適合行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)。2001年Ohta等[11]對(duì)關(guān)于原發(fā)腫瘤體積大小與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)周圍型腺癌區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移似乎與原發(fā)腫瘤體積大小無(wú)關(guān),淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移和無(wú)微轉(zhuǎn)移患者的瘤體平均直徑分別為(2.2±1.3)cm和(2.1±0.9)cm,瘤體直徑1.0～2.0 cm患者中仍有20%發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至在瘤體直徑≤1.0 cm的淋巴結(jié)中可檢出微轉(zhuǎn)移。而對(duì)一組周圍型鱗癌患者的研究顯示,有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者原發(fā)瘤體積趨向大于無(wú)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移者,在瘤體直徑≤2.0 cm的鱗癌患者中未檢出有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。Wu等[12]的觀察有類似的結(jié)果 。本研究中,直徑≤3cm與直徑>3 cm患者的淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別為58.33%和75%,二者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn),對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者,原發(fā)腫瘤的直徑大小與其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān),直徑大小不作為患者入選條件之一。

本組SLN發(fā)生于縱膈胸膜返折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi)的N1淋巴結(jié)(10～14)站17例,占70.83%,跳躍性發(fā)生于縱膈胸膜內(nèi)的N2淋巴結(jié)(1～9)站6例,占25%;同時(shí)發(fā)生于N1和N2淋巴結(jié)的有1例,占 4.17%,基本遵循傳統(tǒng)的肺淋巴回流規(guī)律。NSCLC的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴道轉(zhuǎn)移,且肺的淋巴引流有一定的規(guī)律,因此引入SLN檢測(cè)方法是有可能的。另外,CK作為標(biāo)記物在NSCLC微轉(zhuǎn)移研究中應(yīng)用也較為普遍。Maruyama等[13]以CAM-5.2作為主要的抗CK單克隆抗體,使用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)出44例Ⅰ期NSCLC患者中有31例CK陽(yáng)性。本組有1例SLN常規(guī)HE染色為陰性的患者經(jīng)CK-19免疫組化染色后為陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),從微轉(zhuǎn)移的角度進(jìn)一步證實(shí)SLN是可能轉(zhuǎn)移的最初部位。

綜上所述,對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用放射性示蹤劑99mTc-硫膠體及手持式γ射線探測(cè)儀掃描法檢測(cè)前哨淋巴結(jié)是可行的,該方法的可靠性、敏感性及安全性均較高。SLNB對(duì)肺及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有預(yù)測(cè)意義,能提高非小細(xì)胞肺癌患者分期的準(zhǔn)確性,如SLNB為陰性患者,可能適于免行淋巴結(jié)清掃的縮小手術(shù),以減少手術(shù)創(chuàng)傷,并對(duì)術(shù)后的治療方案提供依據(jù)。

[1]Jiao X,Krasna M J.Clinical significance of micrometastasis inlung and esophageal cancer:a new paradigm in thoracic oncology[J].Ann Thorac Surg,2002,74(1):278.

[2]Hashimoto T,Kobayashi Y,Ishikawa Y,et al.Prognostic value of genetically diagnosed lymph node micrometastasis in non-small cell lung carcinoma cases[J].Caneer Res,2000,60(22):6472.

[3]Osaci T,Oyama T,Gu C D,et al.Prognostic impact of micrometastatic tumor cells in the lgmph nodes and bone marrow of patients with completely resected stage I non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,2002,20(16):2930.

[4]Yasumoto K,Qsaki T,Watanabe Y,et al.Prognostic value of Cytokeratin-Positive calls in the bone marrow and lymph nodes of patients with resected non-small cell lung cancer:a multicenter prospective study[J].Ann Thorac Surg,2003,76(1):194.

[5]Dobashi K,Sugio K,Osaki T,et al.Micrometastatic P53-positive cells in the lymph nodes of non-small-cell lung cancer:prognostic significance[J].J Thorac Cardiovasc,1997,114(3):339.

[6]Liptay M J.Commentary on sentinel lymph node identification with technetium-99m tin colloid in non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(3):428.

[7]Liptay M J,Grondin S C,Fry W A,et al.Intraoperative sentinel lymph node mapping in non-small-cell lung cancer improves detections of mircrometastases[J].J Clin Oncol,2002,20(8):1984.

[8]Nakagawa T,Minamiya Y,Katayose Y,et al.A novel method for sentinel lymph node mapping using magnetite in patients with non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(2):563.

[9]Lardinois D,Brack T,Gaspert A,et al.Bronchoscopic radioisotope injection for sentinel lymph-node mapping in potentially resectable non-small-cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg,2003,23(5):824.

[10]Sugi K,Fukuda M,Nakamura H,et al.Comparison of three tracers for detecting sentinel lymph nodes in patients with clinical N0 lung cancer[J].Lung Cancer,2003,39(1):37.

[11]Ohta Y,Oda M,Wu J,et al.Can tumor size be a guide for limited surgical intervention in patients with peripheral nonsmall cell lung cancer?Assessment from the point of view of nodal micrometastasis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122(5):900.

[12]Wu J,Ohta Y,Minato H,et al.Nodal occult metastasis in Patients with peripheral lung adenocarcinoma of 2.0 cm or less in diameter[J].Ann Thorac Surg,2001,71(6):1772.

[13]Maruyama R,Sugio K,M itsudomi T,et al.Relationship between early recurrence and micrometastases in the lymphnodes of patients with stageⅠ non-small-cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1997,114(4):535.