方劍鋒，朱云榮，張云慶，葉曉健，許國華

短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折在我國已廣泛開展，本院2011年3月～2012年3月收治35例胸腰段壓縮性和輕中度爆裂性骨折患者采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療，經(jīng)過1～2年的隨訪，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男26例，女9例;年齡20～58歲。高空墜落傷20例，砸壓傷15例。骨折節(jié)段:T113例，T1215例，L110例，L27例。脊髓損傷按Frankel 分級［1］:A級4例，B 級8例，C 級12例，D 級9例，E 級2例。骨折類型均為AO 分型［2］中的A 型損傷。全部患者均行脊柱正側(cè)位X 線檢查，測量術(shù)前術(shù)后椎體前后緣壓縮率及后凸角。CT 檢查了解椎體中柱損傷、椎管容積變化及骨折移位分離情況。

1.2 手術(shù)方法

35例均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中俯臥位，C型臂X 線機(jī)透視定位，后路正中入路。按常規(guī)Roy-Camille 定位法［3］置入椎弓根釘，深度為椎體的60%～80%，傷椎椎弓根釘深度以出椎弓根剛進(jìn)入正常椎體未進(jìn)入椎體骨折處為宜。具體根據(jù)患者術(shù)前X 線片及三維重建片明確傷椎骨折類型及方向，確定傷椎椎弓根螺釘長度及方向。如一側(cè)傷椎椎弓根破壞，可行單側(cè)椎弓根螺釘固定。胸腰段是胸段后彎腰段前彎的移行處，一般成輕度前凸，校正桿應(yīng)稍折彎以利于生理前彎的恢復(fù)，通過椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開復(fù)位，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂、馬尾神經(jīng)外露，應(yīng)及時徹底將外露的神經(jīng)理順后放入硬膜囊并做撕裂硬膜的嚴(yán)密縫合，若硬膜有較大缺損術(shù)中無法修補(bǔ)的可取傷口周邊筋膜縫合硬膜后用醫(yī)用膠固化。術(shù)中咬除神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)椎板或在骨塊突出較重一側(cè)的半側(cè)椎板后行側(cè)前方減壓，或用嵌入器把突出的骨折塊砸入椎體，以解除脊髓前方的壓迫。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷口放置引流管，術(shù)后24～48 h 拔除，常規(guī)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍及抗生素3 d，術(shù)后3 d 囑患者床上行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3周腰圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后1周出院。其中有2例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液滲漏，非手術(shù)治療痊愈。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利，時間為90～120 min，平均107 min。術(shù)中出血量為200～500 mL，所有患者均未輸血。隨訪時間為1～2年，平均20 個月，無手術(shù)感染，無內(nèi)固定松動、斷裂現(xiàn)象。術(shù)后椎體復(fù)位滿意，骨折椎體前緣高度術(shù)前平均14.7 mm，術(shù)后平均25.9 mm，末次隨訪時平均為25.3 mm，隨訪椎體高度丟失0.6 mm，丟失率為2.3%，基本保持術(shù)后復(fù)位時的高度。術(shù)前傷椎Cobb 角平均25.7°，術(shù)后為2.64°，末 次 隨 訪 時 為4.23°，Cobb 角 平 均 丟 失1.59°。神經(jīng)損傷恢復(fù)情況:Frankel 分級A 級病例1例恢復(fù)至B 級，余2例無恢復(fù)，不全損傷患者均恢復(fù)2 或3 個級別，仍有括約肌功能障礙6例。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

圖1 T12骨折患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a patient with T12fracture

對于胸腰段骨折的認(rèn)識和治療一直存在著廣泛的爭議，在后路手術(shù)中以椎弓根螺釘固定撐開復(fù)位固定方式最具代表性，至今還在廣泛使用。胸腰段骨折的手術(shù)治療原則主要是恢復(fù)脊柱正常序列、重建脊柱穩(wěn)定性和充分椎管減壓以促進(jìn)損傷脊髓神經(jīng)的恢復(fù)。由于經(jīng)后路椎弓根螺釘固定復(fù)位具有操作簡單、創(chuàng)傷小、復(fù)位療效確切和固定牢靠而在臨床上廣泛應(yīng)用。有臨床和生物力學(xué)研究表明后路固定融合后可導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變，因此盡量減少固定融合節(jié)段是治療脊柱骨折的目標(biāo)之一。臨床上以跨傷椎短節(jié)段固定方式最為多見。但相關(guān)研究表明雖然短節(jié)段椎弓根螺釘固定可以重建傷椎高度和生理曲度，但是術(shù)后可出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和矯正角度的丟失［4］。有報道稱應(yīng)用后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折，術(shù)后后凸畸形的矯正度平均丟失3°～12°，內(nèi)固定失敗率為9%～54%［5］，為此本組采用經(jīng)后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折，術(shù)后神經(jīng)功能均有1～3 級的恢復(fù)。隨訪時間為1～2年，平均20 個月，無手術(shù)感染，無內(nèi)固定松動、斷裂現(xiàn)象。骨折椎體術(shù)后末次隨訪時平均丟失為2.3%，基本保持術(shù)后復(fù)位時的高度。傷椎Cobb 角末次隨訪時平均丟失1.59°。俞陽等［6］通過與跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定比較，也認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘固定能更好地矯正后凸、減少傷椎高度的丟失以及增加脊柱的穩(wěn)定性。

呂夫新等［7］通過生物力學(xué)實驗證實經(jīng)傷椎固定較跨節(jié)段固定可增加脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，有助于椎體高度保持和復(fù)位。Dick 等［8］通過從前方切割纖維環(huán)使牛脊柱節(jié)段喪失穩(wěn)定性，在中間椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘，然后通過生物力學(xué)實驗研究發(fā)現(xiàn)六釘結(jié)構(gòu)的軸向承載能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。Mahar 等［9］于2007年在完整的6 具人L1～3新鮮標(biāo)本上完成了類似的實驗，通過切除L2下半部分及L2/L3椎間盤以模擬L2椎體不穩(wěn)定型爆裂性骨折，并發(fā)現(xiàn)其抗軸向旋轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度較非節(jié)段固定(跨骨折節(jié)段)明顯增強(qiáng)，穩(wěn)定性增加.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定與正常椎弓根螺釘固定比較有其特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證［10］:①傷椎椎體壓縮必須＜2/3，否則將出現(xiàn)傷椎置釘困難;②傷椎椎弓根必須沒有損傷或者至少一側(cè)保持完整。對于胸腰段壓縮性和輕中度爆裂性骨折采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定手術(shù)方式，在能很好恢復(fù)傷椎椎體高度和重建脊柱穩(wěn)定性的同時，在中長期隨訪過程中能減少內(nèi)固定失敗、傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。

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