王 強，吳寅良，朱和平

腰椎后路減壓植骨融合術(shù)是治療腰椎退行性疾患的常用有效方法之一。在能完成有效椎管減壓和植骨融合的基礎(chǔ)上，最大限度減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，成為近年脊柱外科關(guān)注的焦點。自2002 年Foley 等［1］首先提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF)以來，該技術(shù)已逐漸成為治療腰椎疾患的優(yōu)化選擇。本院采用Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)21 例，取得良好效果。本文對比開放TLIF手術(shù)，總結(jié)其優(yōu)缺點并探討在基層醫(yī)院開展此項技術(shù)的可行性及前景。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2012 年10 月引進并開始使用Mast Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)。本研究中以2012 年10 月為時間界點，選取2011 年1 月～2013 年6 月間由同一組醫(yī)生施行TLIF 的患者65 例。均為單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者，經(jīng)≥3 個月的非手術(shù)治療無效或癥狀加重。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。2012 年10 月之前接受TLIF 手術(shù)者為開放組，共44 例;其中男17 例，女27 例;年齡43～71 歲，平均年齡56 歲。病變節(jié)段L3/L49 例，L4/L522 例，L5/S113 例。2012 年10 月開始患者均通過Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)行TLIF 手術(shù)，歸入微創(chuàng)組，共21 例;其中男7 例，女14 例;年齡45～67歲，平均年齡52 歲。病變節(jié)段L3/L42 例，L4/L512 例，L5/S17 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法

開放組:以手術(shù)節(jié)段為中心，做后正中皮膚縱行切口。剝離椎旁肌，顯露相鄰關(guān)節(jié)突和椎板外緣。定位準確后逐步擰入椎弓根螺釘固定。之后行全椎板切除，部分去除癥狀側(cè)(或癥狀嚴重側(cè))下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，以減壓松解神經(jīng)根并安全置入椎間融合器。常規(guī)椎間盤切除，椎體間植骨床準備，并斜向置入1 枚椎間融合器。之后，安裝連接棒，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素1 次。

微創(chuàng)組:C 形臂X 線機透視下行椎弓根體表定位。椎弓根投影連線做皮膚縱行切口，長2～3 cm。于多裂肌間隙逐級插入擴張管，之后放入Mast Quadrant 可擴張通道并撐開。顯露相鄰關(guān)節(jié)突和椎板外緣，再次透視確認定位。咬除部分椎板和相應(yīng)下關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露和保護硬膜囊及神經(jīng)根，行髓核摘除。刮除椎間終板軟骨，充分準備植骨床，置入椎間融合器。通道下行椎弓根螺釘內(nèi)固定并安裝連接棒。對側(cè)同法置入椎弓根螺釘。術(shù)后處理同開放組，患者傷口疼痛消除后即可離床活動。

1.3 觀察指標

記錄患者圍手術(shù)期出血量、手術(shù)時間以及住院時間。分別于術(shù)前及末次隨訪時評價腰痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［2］及日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(總分29分)［3］，并進行統(tǒng)計學比較。分別于術(shù)后3、6、12 個月復查X 線片隨訪，觀察術(shù)后內(nèi)固定和植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2 組患者出血量、手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)前后的VAS 和JOA 評分情況見表1。微創(chuàng)手術(shù)組圍手術(shù)期出血量、手術(shù)時間以及住院天數(shù)均較開放手術(shù)組少(小)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2 組均無術(shù)后感染病例。術(shù)中硬膜撕裂通道組1 例，傳統(tǒng)組3 例。術(shù)后隨訪6～12 個月，平均隨訪時間10 個月。2 組末次隨訪時疼痛VAS 評分均較術(shù)前降低(P＜0.05);微創(chuàng)組低于開放組，2 組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時2 組JOA 評分均高于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2 組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。2 組術(shù)后影像學隨訪均無內(nèi)固定失效，末次隨訪時均獲得骨性融合。微創(chuàng)組影像學資料見圖1。

3 討 論

3.1 Mast Quadrant 微創(chuàng)通道下手術(shù)的優(yōu)點

Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)具有以下特點:①經(jīng)穿刺擴張、肌間隙撐開建立通道，損傷達到最小。②Mast Quadrant 通道可以從2.5 cm 直徑擴張至最寬的4.5 cm。通道系統(tǒng)系通過蛇形臂固定于手術(shù)臺，固定方向可隨意調(diào)節(jié)。進行椎管減壓和植骨融合時，可將擴張通道傾斜向棘突側(cè);而在置入椎弓根螺釘及放置連接棒時，則可將擴張通道稍向外側(cè)傾斜即可。因而其視野范圍足夠施行減壓、植骨融合及置入椎弓根螺釘?shù)认盗胁僮?。③通道下手術(shù)基本不改變外科醫(yī)師開放手術(shù)的習慣，有助于該技術(shù)的普及。

表1 微創(chuàng)組與開放手術(shù)組臨床結(jié)果比較Tab.1 Comparison of MI-TLIF and open TLIF in clinical outcome

圖1 微創(chuàng)組典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MI-TLIF group

3.2 微創(chuàng)與開放TLIF 術(shù)后腰痛的比較

腰椎術(shù)后腰痛不緩解或加重在臨床上極為常見，其中椎旁肌廣泛剝離或損傷是一個重要原因。椎旁肌由多裂肌、最長肌和髂肋肌組成。其中多裂肌是唯一從腰背部跨越到骶部的肌肉，是維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定的最主要的肌肉［4］，其神經(jīng)支配為單節(jié)段單一分支支配。過度破壞此肌可導致肌肉失神經(jīng)改變，降低肌肉內(nèi)血液供應(yīng)，導致肌肉變性、壞死以至術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮。Stevens 等［5］通過臨床實驗證明，肌肉神經(jīng)支配和肌肉功能受損是術(shù)后腰背痛發(fā)生的重要原因。Suwa 等［6］對比患者術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮的多種不同腰椎手術(shù)后，認為造成患者術(shù)后椎旁肌萎縮最重要的原因可能是手術(shù)中對椎旁肌的損傷。范順武等［7］對腰椎PLIF 術(shù)后進行＞1 年MRI 隨訪，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)后多裂肌明顯發(fā)生萎縮，并可見明顯瘢痕化、脂肪化、脂肪沉積等，萎縮程度高的患者腰背痛發(fā)生率高且程度重。Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)在擴張過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，同時肌肉發(fā)生缺血和失神經(jīng)支配大大減少，從而降低術(shù)后腰痛的發(fā)生率［8］。本組結(jié)果顯示微創(chuàng)通道方法組明顯減少了術(shù)后手術(shù)部位腰痛程度和持續(xù)時間，患者下床活動的時間顯著提前，而遠期出現(xiàn)下腰痛的發(fā)生率也大大下降。

3.3 Mast Quadrant 通道微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)注意事項

文獻［9-10］報道腰椎微創(chuàng)手術(shù)硬膜撕裂發(fā)生率為1.6%～16.7%。本文微創(chuàng)組1 例，該患者為巨大髓核突出，因懼怕手術(shù)，非手術(shù)治療時間長達2 年以上，局部粘連嚴重。開放手術(shù)組3 例硬膜撕裂，原因為局部粘連和操作不當。椎弓根螺釘穿刺失誤也較常見，其多見于經(jīng)皮置入椎弓根螺釘?shù)倪^程中。Ringel 等［11］報道104 例經(jīng)皮置入488 枚胸椎和腰椎椎弓根螺釘，87%優(yōu)良，10%可接受，3%不可接受，9 枚螺釘(1.8%)的螺釘需要手術(shù)翻修。Schizas 等［12］對15 例60 枚經(jīng)皮椎弓根螺釘進行CT 掃描，發(fā)現(xiàn)螺釘明顯穿破的比例高達13%。為此，筆者認為通道下置入椎弓根螺釘更加適合在基層醫(yī)院開展。同時應(yīng)注意:①準確定位。術(shù)前應(yīng)準確描繪出目標節(jié)段椎弓根體表投影，應(yīng)根據(jù)腰椎曲度調(diào)整C 形臂X 線機方向獲得椎弓根的最佳截面體表投影，并做好標記。否則穿刺通道過度偏斜會影響椎弓根螺釘?shù)臏蚀_性。②準確放置擴張通道。由于是在微創(chuàng)通道下操作，通道的位置及方向需要精心放置或熟練調(diào)整，如果切口或置入擴張管的位置有偏差，可能發(fā)生椎管暴露困難和椎弓根螺釘置入困難。③保持視野清晰。微創(chuàng)通道下手術(shù)操作視野小，手術(shù)過程中常見擴張葉片底部視野受肌肉遮擋。在本研究中，通道穿刺時預先將穿刺針在椎板表面搔刮剝離肌肉附著點后再逐級安放擴張器撐開建立擴張通道，然后直視下用雙極電凝清除殘余的軟組織。

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