馬喜鳳

(甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，蘭州 730020)

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VM)是指病毒感染引起的心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維滲出為主要病理變化的一種常見(jiàn)?。?］。近年來(lái)，VM的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，但由于大多數(shù)病例為輕型或亞臨床型，其確切的發(fā)病率無(wú)法統(tǒng)計(jì)。許多種病毒都可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒最為常見(jiàn)。本病目前無(wú)特效治療方法，多以臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療為主，中藥在治療病毒性心肌炎方面有很大優(yōu)勢(shì)。為了解中西藥結(jié)合在治療病毒性心肌炎方面是否有優(yōu)勢(shì)，特做此Meta分析，以為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 以檢索詞:小兒病毒性心肌炎，中西醫(yī)結(jié)合，隨機(jī)等計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1980年1月 －2012年12月)、中國(guó)知網(wǎng)(1980年1月－2012年12月)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989年1月－2012年12月)和萬(wàn)方數(shù)字化期刊群(1998年1月－2012年12月)上的中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或自稱(chēng)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏。②研究對(duì)象:病毒性心肌炎依據(jù)公認(rèn)、權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施:治療組采用的治療手段為中藥+西藥常規(guī)，對(duì)照組只用西藥常規(guī)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①療效評(píng)定未詳細(xì)公布治療結(jié)果者;②無(wú)明確的西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③綜述文獻(xiàn);④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo):臨床總有效率;次要觀察指標(biāo):心肌酶、心電圖改變、心功能。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù) Cochrane協(xié)作網(wǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，分別按分配序列的產(chǎn)生、隱蔽分組、盲法、失訪和意向性分析情況評(píng)估每個(gè)RCT的質(zhì)量，將每項(xiàng)分為“恰當(dāng)”、“不恰當(dāng)”、“不清楚”3個(gè)等級(jí)以 A、B、C來(lái)進(jìn)行判定。意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)和第3位評(píng)價(jià)者討論決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用優(yōu)勢(shì)比(OR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，兩者均以95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。異質(zhì)性檢驗(yàn):無(wú)臨床異質(zhì)性測(cè)量結(jié)果采用固定效應(yīng)模型［3］(P ＞0.1或 I2 ＜50%);若異質(zhì)性明顯，查找原因，去除對(duì)研究影響較大的研究后進(jìn)行比較;若未找出臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。發(fā)表性偏倚檢測(cè):對(duì)潛在發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn) 最終7篇隨機(jī)對(duì)照研究被納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共736例患者，其中治療(中西藥結(jié)合)組380例，對(duì)照(西藥)組356例。納入研究的特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 療效評(píng)價(jià) 7個(gè)試驗(yàn)［4-10］比較了中西醫(yī)結(jié)合與單用西藥的臨床療效。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并OR 值為 5.06 ，95%CI為［2.60，6.58 ］，整體效果檢驗(yàn)Z=5.99，P＜0.01菱形位于中間線右側(cè)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西藥結(jié)合治療小兒病毒性心肌炎臨床療效優(yōu)于單用西藥組(圖1)。

2.3 敏感性分析 ①?gòu)?項(xiàng)研究中剔除其中一項(xiàng)(童其田)，菱形在豎線右側(cè)，Z=5.49，P ＜0.01，合并 OR 為 4.01，95%CI為［2.44，6.59］，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②改變效應(yīng)模型:將固定效應(yīng)模型改為隨機(jī)效應(yīng)模型，菱形在豎線右側(cè)，Z=5.95，P ＜0.01，合并 OR 為4.12，95%CI為［2.50，6.57］，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知中西醫(yī)結(jié)合治療小兒病毒性心肌炎療效優(yōu)于西藥組的結(jié)論是相對(duì)可靠的。

2.4 發(fā)表性偏倚 納入研究的各組文獻(xiàn)均低于10篇，所以無(wú)法描繪“漏斗圖”進(jìn)行發(fā)表性偏倚的描述，但不排除納入研究存在發(fā)表性偏倚的可能。

3 討論

本研究結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎優(yōu)于西藥組，兩組對(duì)病毒性心肌炎的改善程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本Meta分析的不足之處和局限性:納入研究質(zhì)量較低是影響本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的一個(gè)最重要原因，多數(shù)研究隨機(jī)方法不明確，均未述及隨機(jī)分組方案，多數(shù)研究無(wú)病例排除標(biāo)準(zhǔn)，所有研究均無(wú)病例脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)，僅1項(xiàng)研究采用了單盲法，且無(wú)盲法方案介紹其他研究均未采用盲法，所有試驗(yàn)均未介紹研究者及患者依從性情況所有研究隨訪時(shí)間不明確，所有研究均未進(jìn)行樣本數(shù)估算，統(tǒng)計(jì)分析均未進(jìn)行可信區(qū)間估計(jì)。此外，某些因素(藥物用量、療程、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段等)存在不完全一致的情況，且這些因素?cái)?shù)據(jù)或不全或難以量化，最終無(wú)法定量分析，增加了本次研究出現(xiàn)異質(zhì)性的可能性。由于國(guó)外尚無(wú)相關(guān)研究，故全部采用國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，而國(guó)內(nèi)中藥研究整體質(zhì)量有待提高。因此，要進(jìn)一步驗(yàn)證中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的療效及安全性，尚需開(kāi)展更多設(shè)計(jì)科學(xué)、執(zhí)行規(guī)范、多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究以提供證據(jù)。

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