徐 川，施海彬，劉 圣，楊正強(qiáng)，夏金國(guó)，周春高，周衛(wèi)忠，李麟蓀

低位惡性梗阻性黃疸一般指壺腹周圍惡性腫瘤所致的梗阻，包括胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌，部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤也可致低位膽道梗阻。由于此類患者獲得臨床診斷時(shí)往往已屬中晚期，能行外科根治手術(shù)患者只有7%，而姑息性手術(shù)也僅占19%，因此，對(duì)于不能根治性切除患者，首選膽道引流術(shù)［1］。經(jīng)皮穿刺介入內(nèi)外引流治療是該類患者較為常用的治療方式，以期提高患者生存質(zhì)量并為其他輔助治療提供機(jī)會(huì)［2］。為了更加準(zhǔn)確地評(píng)估影響該類患者生存期的相關(guān)因素，對(duì)2005年9月—2011年12月在我科接受介入治療的242例該類患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，冀為今后治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2005年9月—2011年12月在我科接受介入引流治療的低位惡性梗阻性黃疸患者共242例（男124例，女 118例），年齡33~93歲（平均59歲）。患者主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜黃染、瘙癢、上腹部不適、消瘦乏力伴陶土色樣糞便等。所有患者中53例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，其余通過至少2 項(xiàng)影像學(xué)檢查（B 超、CT、MRI）結(jié)合生化、腫瘤指標(biāo)進(jìn)行確診，所有患者影像學(xué)檢查證實(shí)梗阻部位位于膽總管及以下。其中術(shù)前感染44例，術(shù)前總膽紅素（TBIL）為 71.3~835.7 μmol/L（平均 286.5 μmol/L），黃疸病史 5~60 d（平均 21 d）。

1.1.2 操作器械 肝臟穿刺全套（Cook公司生產(chǎn)），內(nèi)裝21 G細(xì)穿刺針、0.018英寸微導(dǎo)絲和預(yù)擴(kuò)張3件套管。5 F的Corba或獵人頭導(dǎo)管，0.035英寸超滑微導(dǎo)絲（必要時(shí)需配備交換和超硬導(dǎo)絲、多側(cè)孔導(dǎo)管等）。8~12 F引流管（包括外引流管或內(nèi)外引流管）、三通和引流袋。膽道支架多用直徑8~10 mm、長(zhǎng)度4~8 cm的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口支架。根據(jù)支架輸送系統(tǒng)的外徑選擇6~8 F鞘管系統(tǒng)，需要時(shí)準(zhǔn)備直徑6~10 mm的球囊對(duì)嚴(yán)重狹窄的膽道進(jìn)行支架置入前的預(yù)擴(kuò)張。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 根據(jù)術(shù)前檢查所示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況與腫瘤所在部位，確定經(jīng)皮膽道穿刺點(diǎn)，穿刺道應(yīng)避開腫瘤組織。所有患者術(shù)前均行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography，PTC），了解梗阻部位，程度及范圍，然后透視下經(jīng)右肝管或左肝管分支重新穿刺插管，確定進(jìn)入膽管后，退出針芯，換入0.018英寸微導(dǎo)絲，退出穿刺針后順導(dǎo)絲置入穿刺套管針，確定鞘進(jìn)入膽管后即可撤出細(xì)導(dǎo)絲、內(nèi)金屬針與擴(kuò)張管，證實(shí)鞘位于膽管內(nèi)后，從鞘內(nèi)插入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，退出鞘后換成5 F造影導(dǎo)管，并根據(jù)造影情況及術(shù)中導(dǎo)絲是否順利通過梗阻部位進(jìn)入十二指腸決定手術(shù)治療方式。術(shù)中導(dǎo)絲能順利通過梗阻段進(jìn)入十二指腸者并結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況（術(shù)前向患者及家屬交代清楚）優(yōu)先考慮支架植入。而術(shù)前感染者則先予以外引流，待感染控制后行支架植入，導(dǎo)絲未能通過梗阻段則行單純外引流。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)研究［3-4］，惡性梗阻性黃疸中位生存期一般為6個(gè)月左右，遂將該類病例分為小于6個(gè)月組（179例）和大于等于6個(gè)月組（63例）。

1.2.3 相關(guān)因素 參考相關(guān)文獻(xiàn)［5-6］選擇性別、年齡、腫瘤類型、術(shù)前梗阻時(shí)間、術(shù)前感染、引流方式、肝功能Child-Pugh評(píng)分，血清TBIL、白蛋白、肌酐（Cr），術(shù)后TBIL下降程度以及術(shù)后是否針對(duì)腫瘤治療作為研究參數(shù)。其中術(shù)前梗阻時(shí)間為患者出現(xiàn)黃疸癥狀至接受介入引流手術(shù)之間的天數(shù)；術(shù)前感染以術(shù)前1周內(nèi)患者有寒戰(zhàn)高熱伴或不伴腹痛、黃疸、外周血WBC>10.0×109/L、中性粒細(xì)胞比率 >0.75，結(jié)合血、膽汁培養(yǎng)確定診斷，并排除其他原因引起的感染；引流方式分為外引流、支架內(nèi)引流和外引流+支架雙引流；TBIL和Cr水平選擇術(shù)前1 d檢查為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)張學(xué)強(qiáng)等［5］報(bào)道，TBIL以300μmol/L、Cr以115 μmol/L為界；術(shù)后 TBIL下降程度依據(jù)術(shù)后1周和術(shù)前檢查相比較，低于25%或升高為無效組；術(shù)后抗腫瘤治療可根據(jù)患者肝功能恢復(fù)情況和體質(zhì)狀況行局部動(dòng)脈內(nèi)灌注化療栓塞術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后予以保肝、抗炎等支持治療。并通過復(fù)查病例記錄、門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間由介入引流時(shí)間至患者死亡或2012年8月31日末次隨訪時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPASS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先行χ2檢驗(yàn)單因素分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)行多因素Logistic回歸分析，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 低位惡性梗阻性黃疸患者長(zhǎng)期預(yù)后的單因素分析

2 結(jié)果

242例低位惡性梗阻性黃疸患者中術(shù)前感染89例，6個(gè)月生存率為15.7%（14/89），遠(yuǎn)低于未感染者32.0%（49/153，P=0.005）。 其中感染控制 67例，感染未控制22例，1個(gè)月內(nèi)因感染未控制發(fā)生敗血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥死亡17例。介入引流術(shù)后根據(jù)患者意愿及肝腎功能恢復(fù)情況，有81例患者針對(duì)局部腫瘤行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療術(shù)，其中69例患者行2次或2次以上灌注化療，接受抗腫瘤治療的患者6個(gè)月生存率為35.8%（29/81），明顯高于未接受抗腫瘤治療者的21.1%（34/161，P=0.014）。

2.1 影響生存期的單因素分析

對(duì)兩組患者的所有相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh評(píng)分，血清Cr、TBIL的下降程度及術(shù)后抗腫瘤治療5個(gè)因素是影響低位惡性梗阻性黃疸患者生存期的相關(guān)因素（表 1）。

2.2 影響生存期的多因素分析

以P=0.2為標(biāo)準(zhǔn)，將性別和年齡調(diào)整，剔除腫瘤類型、術(shù)前梗阻時(shí)間、引流方式、術(shù)前血清TBIL水平、術(shù)前血清ALB水平后，把性別、年齡、術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh評(píng)分、Cr、TBIL的下降程度及術(shù)后抗腫瘤治療納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh評(píng)分≥10分及術(shù)后未行抗腫瘤治療是影響低位惡性梗阻性黃疸患者生存期的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 低位惡性梗阻性黃疸患者長(zhǎng)期預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

低位惡性梗阻性黃疸患者診斷明確時(shí)多為晚期，大多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，近年來介入引流術(shù)治療低位惡性梗阻性黃疸越來越多，對(duì)因低位膽管梗阻引起的肝功能損害，行膽汁引流術(shù)可明顯改善肝功能、緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量［7］。對(duì)于影響惡性梗阻性黃疸預(yù)后的相關(guān)因素，我們之前的研究表明，梗阻部位位于肝總管以上、肝功能Child-Pugh評(píng)分≥10分、僅接受1次介入引流治療及術(shù)后未行抗腫瘤治療，是影響高位惡性梗阻性黃疸長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素［8］。更早期的研究認(rèn)為介入聯(lián)合局部抗腫瘤治療的雙途徑治療可明顯延長(zhǎng)患者的生存期［3］。 周猛等［9］認(rèn)為術(shù)前膽紅素水平是影響患者生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而梗阻類型、引流方式、術(shù)后是否化療不是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，TBIL下降程度、Cr單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析無相關(guān)性；多因素分析顯示術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh評(píng)分 ≥10分及術(shù)后未行抗腫瘤治療是影響低位惡性梗阻性黃疸生存期的危險(xiǎn)因素。

膽道感染是梗阻性黃疸常見的并發(fā)癥之一，之前的報(bào)道中，惡性梗阻性黃疸的感染發(fā)生率高達(dá)30%~50%［10］，感染是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的重要原因。膽道梗阻引起的膽汁淤積，有利于細(xì)菌繁殖，而高TBIL血癥易引起腸道菌群，腸黏膜屏障損傷和細(xì)菌易位。于平等［6］分析206例惡性梗阻性黃疸患者，術(shù)前合并膽道感染85例，分析認(rèn)為感染組肝功能恢復(fù)、TBIL下降較無感染組明顯延緩，病死率明顯高于未感染組。結(jié)合本研究，術(shù)前感染89例，術(shù)后6個(gè)月僅15例存活，生存率僅為16.8%，而未感染者6個(gè)月生存率為32.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究相符。由于梗阻性黃疸患者的體質(zhì)較弱，機(jī)體免疫功能差，進(jìn)一步增加了感染可能，術(shù)前合并感染患者術(shù)前術(shù)后積極予以抗感染治療，可提高遠(yuǎn)期生存率［11］。

梗阻性黃疸患者最明顯的生化指標(biāo)是直接膽紅素（DBIL）升高，高TBIL血癥不僅損傷肝細(xì)胞，降低肝臟合成能力，而且對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，嚴(yán)重者導(dǎo)致肝腎功能不全［12］。本研究TBIL水平高低對(duì)患者遠(yuǎn)期生存期未見明顯差異，而TBIL下降程度單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此盡早解除梗阻、引流膽汁、降低TBIL顯得更為重要；而多因素分析未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于干擾變量肝功能Child-Pugh分級(jí)的出現(xiàn)消弱了DBIL的意義。該研究中肝功能Child-Pugh分級(jí)達(dá)C級(jí)的患者為29例，其生存期大于6個(gè)月者僅1例，其中有13例術(shù)后1個(gè)月因肝功能衰竭死亡?？紤]肝功能嚴(yán)重受損者一般手術(shù)耐受性較差，且術(shù)后并發(fā)癥較多，易發(fā)生感染及肝功能衰竭［12］。 對(duì)比我們之前的研究［3］，針對(duì)惡性梗阻性黃疸術(shù)后對(duì)梗阻部位的腫瘤行局部治療能明顯延長(zhǎng)再梗阻時(shí)間及患者的生存時(shí)間，本研究中術(shù)后行針對(duì)腫瘤的治療遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于未行抗腫瘤治療的患者。局部抗腫瘤治療可在一定程度上抑制局部腫瘤的生長(zhǎng)，有限延長(zhǎng)生存時(shí)間［3-4］。因此，介入引流術(shù)后，根據(jù)患者肝功能的恢復(fù)程度及患者體質(zhì)狀況，積極行局部抗腫瘤治療，可有限延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

綜上所述，采用經(jīng)皮介入引流治療低位惡性梗阻性黃疸患者時(shí)，術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh評(píng)分≥10分及術(shù)后未行抗腫瘤治療患者的生存期較短，是影響肝門部膽管癌致梗阻性黃疸長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)前評(píng)估該類患者的預(yù)后及手術(shù)方案的選擇有一定參考意義。但因?yàn)楸狙芯渴菃沃行牡幕仡櫺苑治?，且病例?shù)量有限，其臨床價(jià)值還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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