孫國全，王 倩，褚云卓，田素飛，丁麗萍，郭麗潔，李富順

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽 110001)

近年來，由于抗菌藥物、抗腫瘤、免疫抑制劑等藥物的使用以及侵入性診療技術(shù)的開展和臨床應(yīng)用使患者發(fā)生血流感染的幾率大大提高。血流感染是嚴(yán)重的感染性疾病，死亡率達(dá)35.0%［1］。血培養(yǎng)陽性是臨床血流感染病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其藥敏試驗(yàn)結(jié)果也為臨床使用抗菌藥物治療感染提供重要依據(jù)。血培養(yǎng)檢查的快速、準(zhǔn)確和藥敏結(jié)果對診斷和治療血流感染具有重要的臨床意義。本研究對中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年至2012年4 a間28179例血培養(yǎng)進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離病原菌的菌種分布和耐藥性特征，旨在為臨床血流感染的診治及抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

標(biāo)本來源:收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年至2012年4 a間各科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本28179例，共分離出3295株病原菌(去除分離自同一患者的重復(fù)菌株)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 應(yīng)用美國 BD公司BACTEC9240型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，儀器報(bào)警后取出轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板及巧克力平板，分離所得病原菌采用法國生物梅里埃公司Vitek-2或美國BD Phonenix 100進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判斷按照2012年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，厭氧菌采用梅里埃公司API 20A試劑條鑒定。

1.2.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 病原菌分布及耐藥性采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離病原菌的種類與分布

從28179份血培養(yǎng)標(biāo)本中，共分離出病原菌3295株，具體分布見表1。

表1 血培養(yǎng)分離病原菌分布構(gòu)成比Table 1 Constituent rations of pathogens isolated from blood culture

2.2 主要革蘭陽性及陰性細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性

葡萄球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科及非發(fā)酵菌的耐藥性見表2和表3。

表2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Table 2 drug resistance rates(%)of the major gram-positive bacteria

表3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Table 3 drug resistance rates(%)of the major gram-negative bacteria

2.3 假絲酵母菌屬對常用抗真菌藥的耐藥率

白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶的耐藥率分別為4.7%、5.9%，熱帶假絲酵母菌對伊曲康唑的耐藥率為6.2%，而對其他抗真菌藥均表現(xiàn)為敏感。

3 討論

本研究顯示，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院送檢的28179例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌3295株，陽性率為 11.69%，略高于國內(nèi)報(bào)道［2］，其中革蘭陽性球菌1649株，占50.05%;革蘭陰性桿菌1331株，占40.39%;真菌 112株，占 3.4%。分離最多的為凝固酶陰性葡萄球菌(34.26%)，其次是大腸埃希菌(10.44%)、肺炎克雷伯菌(8.22%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(5.13%)、金黃色葡萄球菌(4.8%)、銅綠假單胞菌(3.28%)、屎腸球菌(3.28%)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道大致相同［3-4］，血培養(yǎng)中分離最多的真菌為白假絲酵母菌(1.31%)。凝固酶陰性葡萄球菌為人體皮膚的正常菌群，采血時(shí)消毒不嚴(yán)格難免會(huì)引起污染，造成假陽性，有文獻(xiàn)報(bào)道，該菌在血培養(yǎng)中有40.0%為污染菌［5］，但國外報(bào)道30.0%的醫(yī)院血流感染是由凝固酶陰性葡萄球菌引起的［6］，提示臨床應(yīng)規(guī)范血培養(yǎng)采集，結(jié)合臨床資料判斷是否為致病菌。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌的分離率也較高。革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。血培養(yǎng)分離率較高的前5位科室是重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、風(fēng)濕免疫科和呼吸科，可能與相關(guān)病區(qū)患者危重程度、免疫狀況、廣譜抗菌藥物的廣泛使用、免疫抑制劑和侵入性治療等因素有關(guān)。

藥敏結(jié)果分析顯示，葡萄球菌屬對青霉素、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌屬。MRSA和MRSCN的耐藥性表現(xiàn)為多藥耐藥性，MRS耐藥率明顯高于MSS株。腸球菌屬對利福平、環(huán)丙沙星、紅霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率較高，其中45%以上的糞腸球菌和屎腸球菌對高水平氨基糖苷類耐藥，分離出對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的屎腸球菌，而未發(fā)現(xiàn)糞腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥。

腸桿菌科中分離出對碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)株分別占 57.56%、36.9%，產(chǎn) ESBLs株耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是對β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性的主要原因，該酶是絲氨酸蛋白酶的衍生物，腸桿菌科的ESBLs是細(xì)菌染色體外(質(zhì)粒介導(dǎo))的蛋白質(zhì)，它能水解抗菌藥物中的β-內(nèi)酰胺環(huán)而使抗菌藥物失活，尤其是頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南等廣譜頭孢菌素，該酶可通過質(zhì)粒形式在細(xì)菌間傳播，而酶抑制劑類的阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦以及阿米卡星的耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)治療用藥。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌為主，銅綠假單胞菌對喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉烯類、四代頭孢菌素及酶抑制劑類的耐藥率較低，均小于15%，明顯低于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)七年銅綠假單胞菌的耐藥性變化趨勢，可能與本研究只選取血液標(biāo)本，而褚云卓等［7］的研究對象包含各類標(biāo)本，且以痰標(biāo)本占多數(shù)有關(guān)。

鮑氏不動(dòng)桿菌顯示出多藥耐藥性，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2005年底出現(xiàn)泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌(PDRAB)以來，連續(xù) 4 a監(jiān)測 PDRAB同源性，結(jié)果顯示PDRAB克隆呈現(xiàn)多樣性，按流行時(shí)間順序出現(xiàn)A、B、C、D、E 5種克隆，其中 A、C、E克隆為主要流行株，A、C克隆出現(xiàn)亞型。A克隆構(gòu)成比最高，占70.0%，2005年底至2008年引起器官移植、外科ICU、燒傷及神經(jīng)外科病房患者PDRAB感染暴發(fā)流行;C克隆流行于2007年9月至2008年，占7.8%，僅見于外科ICU;E克隆2008年10月至2009年5月流行于外科ICU，占14.4%，引起ICU患者PDRAB感染暴發(fā)流行［8］。鮑氏不動(dòng)桿菌顯示出多藥耐藥性可能與中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PDRAB的流行有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測和控制。

真菌引起的血流感染通常為醫(yī)源性的，常繼發(fā)于大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、留置導(dǎo)管、腫瘤、艾滋病、復(fù)雜手術(shù)等。本研究顯示血培養(yǎng)分離的真菌占3.4%，以假絲酵母菌屬為主，雖然耐藥率比較低，但假絲酵母菌血癥的發(fā)生大大增加了患者的病死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間。

綜上所述，血培養(yǎng)陽性是臨床血流感染病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其藥敏試驗(yàn)結(jié)果也為臨床使用抗菌藥物治療感染提供重要依據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對疑似敗血癥患者血培養(yǎng)和導(dǎo)管的送檢率，注重病原菌培養(yǎng)和耐藥性監(jiān)測，掌握病原菌的分布和耐藥規(guī)律，可為臨床合理正確應(yīng)用抗菌藥物和減少耐藥菌的產(chǎn)生提供參考和科學(xué)依據(jù)。

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