廖正壽 唐云 唐誠 雷平光 羅桂金 楊楨玲

急性上消化道出血的急診處理

廖正壽 唐云 唐誠 雷平光 羅桂金 楊楨玲

目的通過對(duì)收治的56例急性上消化道出血患者的急救措施，探討對(duì)其病癥程度的判定方法和治療手段。方法對(duì)本院共接診的56例患者先進(jìn)行病癥程度評(píng)估，再依據(jù)患者病癥狀況給予補(bǔ)血補(bǔ)液以及不同方式的止血手段，加強(qiáng)對(duì)患者病癥和生命體征的監(jiān)護(hù)。結(jié)果患者在一天時(shí)間內(nèi)完全止血的有53例(94.6%)，1例(1.8%)患者因保守治療出血不能控制轉(zhuǎn)院，共計(jì)2例(3.6%)因胃癌晚期和肝硬化晚期搶救失敗病亡。56例患者住院7 d內(nèi)總有效率為94.6%。結(jié)論臨床對(duì)急性上消化道出血患者的救治處理，應(yīng)根據(jù)患者病癥程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，然后迅速給予患者補(bǔ)充血容量，同時(shí)依據(jù)患者自身病癥程度，選擇適當(dāng)?shù)闹寡绞?；在?duì)患者的救治全程注意加強(qiáng)對(duì)其生命體征和病癥的監(jiān)護(hù)及觀察。

急性上消化道出血；急診

急性上消化道出血是消化內(nèi)科常見病多發(fā)病[1]，該病已是對(duì)患者生命健康安全造成重要威脅的急性病癥之一?；颊吲R床反映為因消化道組織發(fā)生嚴(yán)重病變而出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛、昏厥等程度不一的癥狀，若未及時(shí)搶救，死亡率超過十分之一，因此應(yīng)高度重視該病。對(duì)于該病的治療應(yīng)以首先止血為原則，我院針對(duì)在2011年11月至2012年10月收診的56例急診急性上消化道出血患者進(jìn)行臨床急救，效果較為理想，現(xiàn)將相關(guān)總結(jié)和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共接診的急性上消化道出血患者56例中有男31例，女25例，所有實(shí)施急診患者平均年齡在47歲上下，其中年齡最小和最大的患者分別為19歲和73歲；經(jīng)觀察和詢問得出：患者臨床癥狀中有嘔血、黑便及嘔血且黑便的分別為36例、38例和24例；患者中有7例因失血過多而休克，有16例經(jīng)大便潛血試驗(yàn)顯陽性；導(dǎo)致出血的的病因以十二指腸潰瘍和胃潰瘍居多，分別為23例和22例，其余11例為其他病因。

1.2對(duì)患者出血狀況程度的評(píng)估 見表1。

表1 上呼吸道患者出血狀況程度分級(jí)表

1.3急診處理手段 ①患者入院后立即評(píng)估其出血量，判定病癥程度，為其建立至少兩條靜脈通路實(shí)施輸液輸血；同時(shí)給予患者藥物止血、吸氧等內(nèi)科常規(guī)治療手段；要求患者不予進(jìn)食和臥床休息；加強(qiáng)對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征和排尿量進(jìn)行觀測(cè)；進(jìn)行血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、血壓、肝功等的檢查；依據(jù)患者自身病癥情況，給予適量的液體補(bǔ)充，血漿、全血或白蛋白等的補(bǔ)充用以維持患者自身血容量；對(duì)患者臨床癥狀認(rèn)真作好觀測(cè)記錄。②患者需緊急輸血指征：患者有變換身體姿勢(shì)立即出現(xiàn)暈厥、血壓降低以及心率加速癥狀，患者血壓比基礎(chǔ)壓下降四分之一或是低于90 mm Hg的收縮壓；血細(xì)胞比容低于四分之一或是低于70 g/L的血紅蛋白。③對(duì)耐受性較強(qiáng)的患者及時(shí)采取胃鏡檢查，確定導(dǎo)致患者出血的準(zhǔn)確位置，情況緊急時(shí)，可選擇在內(nèi)鏡下施行止血手段。本次研究對(duì)象中有21例患者即在內(nèi)鏡直視情況下，進(jìn)行噴灑每次在30～50 ml范圍內(nèi)的去甲腎上腺素(生理鹽水100 ml內(nèi)含8 mg的去甲腎上腺素)；其中有5例在出血部位先實(shí)施1/10000腎上腺素注射，再實(shí)施硬化劑無水乙醇注射或百分之一的十四烴硫酸鈉2～5 ml的注射。④止血類藥物的給予：對(duì)于消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝和食管炎等引起的出血，實(shí)施組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑止血；對(duì)于胃出血患者，可給予甲腎上腺素8 mg，加入冷生理鹽水100～200 ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1 h灌注一次，若有需要可重復(fù)3～4次；應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎回避該法；亦可根據(jù)患者臨床癥狀選擇生長(zhǎng)抑素、立止血，維生素K1，凝血酶、垂體后葉素、止血敏，止血芳酸、安絡(luò)血、中藥云南白藥等，但應(yīng)避免濫用止血藥。

1.3療效判定 痊愈：7 d內(nèi)患者大便潛血試驗(yàn)顯陰性，停止吐血和黑便。顯效：7 d內(nèi)患者大便潛血(+)，大便顏色趨于正常。有效：7 d內(nèi)患者大便潛血(++)，大便顏色趨于正常。無效：患者病癥未見好轉(zhuǎn)或有病癥加重現(xiàn)象。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用%計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1經(jīng)我院對(duì)56例急性上消化道出血患者依據(jù)入院癥狀反應(yīng)采取了一系列積極的治療措施后，患者在一天時(shí)間內(nèi)完全止血的有53例(94.6%)，1例(1.8%)患者因保守治療出血不能控制轉(zhuǎn)院，共計(jì)2例(3.6%)因胃癌晚期和肝硬化晚期搶救失敗病亡，56例急性上消化道出血患者急診處理后結(jié)果見表2。

表2 56例急性上消化道出血患者急診處理后結(jié)果表 (%)

2.256例患者住院7 d內(nèi)療效情況，見表3。

表3 56例患者住院7 d內(nèi)療效情況表(%)

3 討論

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：急性上消化道出血的發(fā)生率約為10%[2]，該病的發(fā)生率較高，且救治不及時(shí)，會(huì)威脅患者生命，因此對(duì)該病的救治應(yīng)因其高度重視?；颊呋疾『?，會(huì)因病變部位出血導(dǎo)致臨床出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、昏厥等現(xiàn)象，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和急性胃黏膜病變是引發(fā)患者出血的罪魁禍?zhǔn)?，出血狀況并會(huì)因患者病癥程度的增加而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)更為明顯的特點(diǎn)。對(duì)該病的救治過程個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該遵循以下原則：

3.1患者入院后首先快速判定導(dǎo)致患者病癥的因素以及出血量。病癥程度參照上呼吸道患者出血狀況程度分級(jí)表進(jìn)行劃分。一般情況下，胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者病癥程度相對(duì)較輕；急性胃黏膜病變患者病癥程度介于輕、中度之間；胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂患者病癥程度多處于中、重的范圍內(nèi)。

3.2其次為患者建立靜脈通路，實(shí)施輸液輸血處理，臨床較常采用中心靜脈置管套管股靜脈穿刺和序貫法淺靜脈留置術(shù)兩種，進(jìn)行液體輸送時(shí)應(yīng)依據(jù)其血壓變換情況調(diào)整輸送速度并且加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)，防治突發(fā)意外。

3.3最后給予止血處理，臨床主要采用藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)等止血方式。對(duì)急性上消化道出血患者止血的藥物應(yīng)用，目前方法較多。①藥物止血：有利用堿性類藥物進(jìn)行止血，如從患者胃管內(nèi)注入10%的孟氏溶液，通過促使血液凝固達(dá)到止血效果；有利用人工合成生長(zhǎng)抑素進(jìn)行止血作用，如利用奧曲肽選擇性減少門靜脈及其側(cè)枝的血流量及壓力、降低食管胃底靜脈曲張的壓力、拮抗胰高血糖素對(duì)內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用、抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止凝血塊被分解而止血；有利用生長(zhǎng)抑素衍生物、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑等實(shí)施止血；有利用第三代H2受體阻滯劑法莫替丁對(duì)胃酸分泌進(jìn)行控制達(dá)到止血，利用奧美拉唑控制質(zhì)子泵酶活性止血等。②內(nèi)鏡止血：胃鏡作為一種檢查手段，對(duì)上消化道出血的病因及部位的判定直觀而準(zhǔn)確[3]，對(duì)于情況緊急的耐受性強(qiáng)的患者，可以選擇在內(nèi)鏡下進(jìn)行局部結(jié)扎、套扎、注射硬化劑、粘合劑等治療止血以及藥物噴灑止血。③手術(shù)方式：如經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡下止血治療均無效，而患者條件許可，可考慮采用手術(shù)止血。

總之：對(duì)于急性上消化道出血患者的急診處理，應(yīng)采取正確評(píng)估、擴(kuò)充血容量、選擇止血手段等方式進(jìn)行及時(shí)處理，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)體征的監(jiān)測(cè)。

[1] 張莉.急性上消化道出血82例診治體會(huì).山東醫(yī)藥，2011，51(35)：106.

[2] 車軍.上消化道出血120例急診診治分析.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(27)：6618-6619.

[3] 張志峰，楊紅偉.急診胃鏡檢查417例分析.中國基層醫(yī)藥，2007，14(5)：811-812.

雷平光

518105 深圳市松崗人民醫(yī)院